Los diferentes estudios que han comparado el control de la frecuencia y del ritmo frente al control únicamente de la frecuencia (con anticoagulación) obtuvieron resultados neutros.

Actualmente, el tratamiento para el control del ritmo está indicado para mejorar los síntomas de los pacientes con FA que siguen sintomáticos pese a adoptar un procedimiento adecuado para el control de la frecuencia cardiaca (FIGURAS 6 Y 7).

FIGURA 6. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

FIGURA 7. CONTROL DEL RITMO EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR DE RECIENTE APARACIÓN

FIGURA 8. CONTROL DEL RITMO CARDIACO

FIGURA 9. CONTROL AGUDO DE LA FRECUENCIA CARDIACA DE PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

La escala CHA₂DS₂-VASc (C: insuficiencia cardiaca; H: hipertensión; A: edad; ≥ 75 doble; D: diabetes; S: ictus doble; V: afectación vascular; A: edad de 65–74 años; S: sexo femenino) se ha validado en múltiples cohortes y la evidencia acumulada demuestra que esta escala es la mejor a la hora de identificar a pacientes de riesgo verdaderamente bajo con FA⁹ (TABLA 3).

TABLA 3. VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO EN FA. ESCALA CHA₂DS₂-VASC

Existen varias escalas validadas para la valoración del riesgo hemorrágico; quizás la más utilizada y de fácil manejo para el médico de familia sea la escala HAS-BLED (TABLA 4).

Una puntuación por encima de 3 no contraindica la anticoagulación, pero sí obliga a un seguimiento estrecho intentando corregir los factores de riesgo hemorrágico reversibles (presión arterial incontrolada, uso concomitante de ácido acetilsalicílico/ antiinflamatorios no esteroideos, cociente internacional normalizado [INR] lábil).

TABLA 4. VALORACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO EN FA. ESCALA HAS-BLED

La warfarina y el acenocumarol, aunque muy utilizados y eficaces en la prevención del tromboembolismo, presentan múltiples limitaciones y desventajas en la aplicación clínica diaria (TABLA 5), con incremento de los eventos adversos^19-21:

• Inicio de acción lento.
• Estrecho margen terapéutico (FIGURA 10).
• Necesidad de múltiples controles.
• Múltiples interacciones con alimentos y fármacos.
• Alta tasa de abandono del tratamiento.

FIGURA 10. INTERVALO TERAPÉUTICO ESTRECHO CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)

Un problema importante en el tratamiento con los AVK es el conseguir el «tiempo en rango terapéutico» (TRT), definido habitualmente como el porcentaje de determinaciones del INR en rango (INR 2–3), en los grandes estudios^19,20,22,23 no supera el 60–65 %, y en la práctica clínica habitual es muy inferior; estudios recientes han demostrado que la calidad de la anticoagulación en el ámbito de la Atención Primaria en España es mejorable^21,24-26, y existe cierto nihilismo médico ante el mal control²⁷ (FIGURA 11).

TABLA 5. LIMITACIONES DE LOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

FIGURA 11. MAL CONTROL CON AVK EN DIFERENTES ESTUDIOS OBSERVACIONALES*

7. Kirchhof P, et al. 2016 ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 20167;37:2893-962.

9. Camm AJ, et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33:2719-47.

19. Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-92.

20. Giugliano RP, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093-104.

21. Barrios V, et al. Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primaria en España. Estudio PAULA. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015 Jul 11. pii: S1885-5857(15)00234-0.

22. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

23. Patel MR, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-91.

24. Anguita M, et al. en representación de los investigadores del estudio CALIFA. Calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia del mal control y factores asociados. Rev Esp Cardiol. 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.11.022.

26. Bertomeu-Gonzalez V, et al. Quality of Anticoagulation With Vitamin K Antagonists. Clin Cardiol. 2015;38:357-64.

27. Escobar C, et al. Therapeutic behavior of primary care physicians in patients with atrial fibrillation taking vitamin K antagonists not adequately controlled. Eur J Intern Med. 2016;30:e17-8.