#5 Sesión: Objetivos de tratamiento de la diabetes en el paciente renal

Hay pocas interacciones que sean importantes para la enfermedad renal. Cabe destacar las estatinas con los fibratos en el tratamiento de la dislipemia, que en insuficiencia renal aumentan el riesgo de rabdomiolisis y miopatía. Para el resto de fármacos no hay unas interacciones específicas, aunque es necesario realizar ajustes de dosis para reducir el riesgo añadido resultado del aumento del propio efecto de los fármacos.

Es importante valorar a qué objetivo se va a acercar mejor el paciente, y que le pueda servir de motivación. En el caso que el mal control tensional sea muy elevado sería recomendable priorizarlo como objetivo, implicando al paciente en los controles. En cambio, si el control tensional es leve se debería priorizar el control glucémico. Por otro lado, motivar al paciente a adoptar medidas higiénico-dietéticas podría ayudar a controlar todos los parámetros.

En primer lugar, se debería hacer una evaluación longitudinal del filtrado porque hay fluctuaciones frecuentes en función de la volemia, el momento en el que se realiza la analítica... y determinar la causa de la bajada en la función renal, por si toma un fármaco con efecto hemodinámico o si está deshidratado o toma fármacos que alteran la creatinina sin alterar el filtrado, como un IECA o un ARA-II. Además, en este paciente se debería mejorar el control de la glucemia optimizando las dosis de los diferentes antidiabéticos, pero también utilizando un iSGLT2 como empagliflozina asociada a metformina, que permite mejorar el control glucémico, y el pronóstico cardiovascular, renal y de supervivencia.

Cuanto más alto sea el nivel de proteinuria más recomendable es tener un mejor control de la TA, en especial al pasar de micro a macroalbuminuria, con cocientes por encima de 300. En un paciente con un cociente de 100 se podría tener un objetivo de TA de 120/70mm Hg, y si además es un paciente joven, no comórbido y con poco desgaste a nivel vascular, un pequeño ajuste en la dieta o farmacológico puede conseguir bajar más la TA, lo que siempre va a ser positivo.

En este paciente con enfermedad renal avanzada, estadio 4, con problemas de retención de potasio y además tratado con IECA, hay pocas evidencias del beneficio de IECA o ARA-II en enfermedad renal avanzada es escasa, sin embargo hay estudios observacionales de reciente publicación que demuestran que retirar el IECA o el ARA-II en pacientes con enfermedad renal avanzada mejora el pronóstico renal, pero aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Con estas evidencias parece razonable mantener el IECA o ARA-II, por el beneficio cardiovascular y tensional que tienen estos fármacos, a pesar del riesgo de llegar antes a necesitar diálisis.

Para evitar nuevos problemas con el potasio sería recomendable añadir alguno de los nuevos fármacos disponibles para el control del potasio, que se toleran mejor y son más eficaces que los agentes que había hace unos años. En el caso que el paciente no lo tolere o los niveles de potasio sean peligrosos, va a ser necesario reducir la dosis del IECA o ARA-II, o incluso suspenderlos.

En el 95% de los pacientes no es necesario hacer nada, porque la leve reducción de TA asociada no puede producir ningún daño y en general no hay riesgo de hipoglucemia. Solo es necesario tener precaución con los agonistas de GLP1 en pacientes que estén tomando insulina o sulfonilureas, en los que puede ser necesario reducir levemente la dosis. Asimismo, en un pequeño grupo de pacientes con cardiopatía avanzada, fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca a veces de fracción de eyección preservada con mal manejo del volumen, iniciar un iSGLT2 puede requerir reducir la dosis de diurético de asa o la tiazida.

Que a mí me conste, no. Pero los episodios de hipoglucemia al final son deletéreos a nivel cognitivo, cerebrovascular y de supervivencia, y por lo tanto se deben evitar.

Si. Está demostrado que en las etapas de intolerancia a los hidratos de carbono y de glucosa basal en ayunas alterada, un manejo adecuado muchas veces solo con hábitos higiénico-dietéticos puede retrasar el diagnóstico de la diabetes y por lo tanto las complicaciones asociadas.

El manejo global del paciente, que implica manejar todos los factores asociados con la enfermedad diabética, como la tensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, dislipemia, entre otros, es la mejor forma de mejorar su pronóstico.

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina; GLP1: péptido similar al glucagón tipo 1; HbA_1c: hemoglobina glicosilada; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio- glucosa tipo 2; TA: tensión arterial.