#4 Sesión: Consenso del paciente anciano y /o frágil

En enfermedad renal se puede utilizar cualquier iDPP4, aunque la linagliptina tiene la ventaja que no se elimina por vía renal y por lo tanto no hace falta ajustar la posología según el filtrado.¹ El resto de iDPP4 se pueden usar en pacientes con filtrados bajos, pero requieren ajustes de dosis.

El esquema terapéutico va a depender del grado de fragilidad del paciente anciano y de su estado funcional. Los pacientes con fragilidad o dependencia, o con demencia moderada a grave, es recomendable tratarlos con metformina, iDPP4 o insulina. Sin fragilidad o demencia, pero con insuficiencia renal avanzada (FG < 30 mL/min) la metformina estaría contraindicada y se recomendaría un iDPP4 e insulina. En cambio, en los pacientes sin insuficiencia renal se debe valorar la enfermedad cardiovascular y seguirían las recomendaciones similares a los pacientes generales.²

En situación de fragilidad o insuficiencia renal es más recomendable un iDPP4. En cambio, los iSGLT2 se podrían utilizar sin problemas en pacientes sin fragilidad con insuficiencia cardíaca y DM2. Los iSGLT2 e iDPP4 se pueden utilizar juntos en el paciente no frágil cuando es necesario asociar un segundo fármaco sin riesgo de hipoglucemias.

No hay una recomendación fija sobre cuál es el mejor antidiabético en un paciente anticoagulado. El hecho de tener enfermedad renal condicionaría los fármacos que se pueden utilizar en función del filtrado. Con una FG < 30 mL/min se podría utilizar un arGLP1, aunque no estaría indicado para el paciente anciano, podríamos usar pioglitazonas o glinidas o iDPP4. Las sulfonilureas y las glinidas no estrían indicadas al tener tasas de interacción farmacológica muy elevadas con fármacos cardiovasculares, que un paciente anticoagulado seguro que va a utilizar, como iECAS, ARA-II o betabloqueantes. En cambio, un iDPP4 se podría utilizar sin problemas en el paciente con insuficiencia renal y se amoldaría perfectamente en el paciente anticoagulado al presentar pocas interacciones farmacológicas.

Para el paciente frágil con EPOC no hay recomendaciones específicas, únicamente se recomienda tener prudencia con la metformina, cuya dosis máxima recomendada sería de 2 g/día y en el paciente anciano de 1,7 g/día para evitar la hipoxemia tisular, que lleva a la acidosis láctica³. En cambio, el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica e IC dependerá de la fragilidad. Los pacientes no frágiles se pueden beneficiar de un iSGLT2, en cambio, aquellos con fragilidad y funcionalidad mermada es recomendable tratarlos con un iDPP4, ya que se puede usar con enfermedad renal y no causa eventos adversos con la IC. Entre los iDPP4, se recomendaría usar linagliptina o sitagliptina, que tienen estudios demostrados de seguridad en IC.^4,5

Por ficha técnica no. Parece que en pacientes por encima de los 90 años se reduce el potencial beneficio, pero lo importante es tener en cuenta la edad biológica, es decir cómo está funcionalmente el paciente y cuál es su expectativa de vida.

Si, aunque en este consenso del paciente anciano se recomiendan otro tipo de insulinas con menos riesgo de hipoglucemia, como la glargina U300 o la insulina degludec.^2,6,7 La insulina degludec requiere esperar tres días para ver el efecto del cambio de dosis, así que la mejor opción para utilizar en escalas móviles sería la glargina U300.^6,7

Si, sin duda. De hecho, las sulfonilureas no son un fármaco nada recomendado por los consensos, actualmente que hay tantas opciones farmacológicas disponibles, en paciente joven porque se agota la célula beta, en ancianos por el aumento de riesgo de hipoglucemia.

La metformina se podría seguir empleando, si no hay problemas de insuficiencia renal, y no habría ningún motivo para quitar el iDPP4, porque serviría como ahorrador de insulina. En cambio, la insulina lantus se debería sustituir por una con menos riesgos de hipoglucemia como la glargina U300.⁶

Esto se debe a que este algoritmo no se ha actualizado desde 2018 y por qué es para el paciente anciano.² Efectivamente, los cambios en la ficha técnica van a implicar que se modifiquen los algoritmos, aunque, se debe tener en cuenta que con bajo filtrado un glucosúrico no sirve bajar la Hb1Ac.

En el paciente anciano hay que elegir objetivos más flexibles pero sin estigmatizar por la edad. Se debe individualizar y, en función del grado de fragilidad y funcionalidad, elegir el tratamiento como en cualquier paciente o ser más prudentes y hacer una terapéutica de vigilancia y evitar eventos adversos.

arGLP1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FG: filtrado glomerular; HbA1c: hemoglobina glicada; IC: insuficiencia cardíaca; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4; IRC: insuficiencia renal crónica.

1. Ficha técnica de Trajenta. Disponible en: https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/5. Acceso noviembre 2021.
2. Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp. 2018;218(2):74-88.
3. Ficha técnica metformina (TEVA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/71399/FT_71399.pdf. Acceso noviembre 2021.
4. Green JB, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(3):232-42.
5. Rosenstock J, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(1):69-79.
6. Ficha técnica de Toujeo 300 UI. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/100133034/FT_100133034.html. Acceso noviembre 2021.
7. Ficha técnica de Tresiba. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/112807004/FT_112807004.html. Acceso novimebre 2021.