Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico progresivo que se caracteriza por la incapacidad del corazón para proporcionar un flujo sanguíneo sistémico de manera eficiente, lo que da como resultado síntomas de fatiga, disnea y, en última instancia, morbilidad y mortalidad significativas.1

Los pacientes con IC se suelen estratificar en 2 grupos según la función contráctil del ventrículo izquierdo, de acuerdo con los beneficios clínicos mostrados en los ensayos clásicos del tratamiento de la IC:2

  • IC con fracción de eyección reducida (ICFEr): los pacientes con ICFEr presentan una reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo con unos valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤40%.2
  • IC con fracción de eyección preservada (ICFEp): los pacientes con ICFEp presentan una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, síntomas y signos de IC, con evidencia de anormalidades cardíacas estructurales y/o funcionales y/o elevación de péptidos natriuréticos (PN) elevados, y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥50%.2

Los pacientes con una fracción de eyección que varía entre 41% y 49% anteriormente se han clasificado de forma variable como ICFEr o ICFEp, pero ahora se clasifican como pacientes con IC con fracción de eyección ligeramente reducida (ICFElr). Los análisis retrospectivos de los ensayos clínicos aleatorizados en ICFEr e ICFEp que han incluido a pacientes con fracciones de eyección en el rango del 40-50% sugieren que pueden beneficiarse de terapias similares a las de aquellos con FEVI ≤40%, lo que justifica la nueva nomenclatura de esta clasificación.2

A pesar de los importantes avances surgidos en torno al conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento de la IC durante las últimas tres décadas, la IC es una enfermedad de carácter progresivo con una prevalencia creciente, y que actualmente constituye la principal causa de hospitalización entre las personas de edad avanzada.1

 

La IC es un relevante problema de salud pública que afecta a casi 20 millones de personas en todo el mundo, y en cuya prevalencia se prevé un aumento del 25% para el año 2030.1 En los países desarrollados, se estima que hasta 1 de cada 5 personas desarrolle insuficiencia cardíaca a lo largo de su vida.3

A pesar de que las expectativas de vida de la ICFEr han mejorado gracias a los nuevos fármacos y dispositivos disponibles, la calidad de vida y la supervivencia siguen siendo deficientes, asociándose incluso a un peor pronóstico que algunos de los tumores más frecuentes.4

En la actualidad la IC es uno de los motivos más frecuentes de reingresos hospitalarios,5,6 representando la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años.4,6,7 Además, su incidencia continúa en aumento debido en parte al envejecimiento de la población y a la mejora de la supervivencia de otras enfermedades cardiovasculares o crónicas, esperándose que los ingresos hospitalarios causados por la IC aumenten en un 50% durante los próximos 25 años.8

 

La IC supone un desafío para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios:8

 

Datos epidemiológicos de IC. Extraído de Heart Failure Policy Network. The handbook of multidisciplinary and integrated heart failure care. Disponible en: https://www.hfpolicynetwork.org/handbook/. Último acceso: marzo 2022.

 

Los datos actuales en España, del registro RECALCAR, recogen la misma realidad, con un aumento de cerca de 25.000 ingresos por IC en el periodo 2007-2015, y lo que es más preocupante, con una tasa bruta de mortalidad del 10,4% en 2019.9

En España, en el año 2019, la prevalencia fue del 1,89% (IC 95%: 1,70-2,08), con una tasa de incidencia de 2,78 casos nuevos por cada 1.000 sujetos/año.10

En los hospitales entre un 32% y un 52% de los pacientes ingresados por IC, presentan una ICFEp.11

A la prevalencia tan importante de la patología, se suma el pésimo pronóstico que presenta la IC, independientemente de la fracción de eyección que presente el paciente. De esta manera, datos recientes a nivel nacional en la región de Murcia indican como la tasa anual de incidencia mantiene una tendencia creciente (+2,3%/año; p<0,05) hasta 1,24/1.000 habitantes.12 En el primer año entre los pacientes que hospitalizaron por IC, el 22% reingresó por el mismo motivo, y el 54% por cualquier causa.12 La supervivencia a los 5 años fue del 40%, significativamente inferior a la de la población general ajustada por edad y sexo.12 Estos mismos datos se replican en otros registros nacionales o europeos. La herramienta de BigData@Heart presentó recientemente resultados donde se muestra una supervivencia en las diferentes series que varía del 35% al 65% a 5 años tras el diagnóstico de IC, independientemente de la FE que el paciente presente.13

Aquellos pacientes con ICFEp presentan una probabilidad de reingreso a los 30 días y a los 12 meses idéntica a la de un paciente con ICFEr.14 Por tanto, tenemos que hacer todo el esfuerzo en la optimización del tratamiento, no solo en ICFEr, sino también en los pacientes con ICFEp.

IC: insuficiencia cardíaca; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; FE: fracción de eyección; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

  1. Mazurek JA, Jessup M. Understanding Heart Failure. Heart Fail Clin. 2017 Jan;13(1):1-19.
  2. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
  3. Ponikowski P, et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail. 2014;1(1):4-25.
  4. Mamas MA, et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017 Sep;19(9):1095-1104.
  5. Cowie MR, et al. Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. ESC Heart Fail. 2014;1(2):110-145.
  6. Gheorghiade M, et al. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):391-403.
  7. Azad N, Lemay G. Management of chronic heart failure in the older population. J Geriatr Cardiol. 2014;11(4):329-37
  8. Heart Failure Policy Network. The handbook of multidisciplinary and integrated heart failure care. Disponible en: https://www.hfpolicynetwork.org/handbook/. Último acceso: marzo 2022.
  9. Sociedad Española de Cardiología. Informe RECALCAR 2021. Disponible en: https://secardiologia.es/images/ institucional/sec-calidad/sec-recalcar/RECALCAR_2021_v2.pdf. Último acceso: marzo 2022.
  10. Sicras-Mainar A, et al. Epidemiology and treatment of heart failure in Spain: the HF-PATHWAYS study. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Jan;75(1):31-38.
  11. Dhingra A, et al. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Heart Fail Rep. 2014;11(4):354- 365.
  12. Fernández-Gassó L, et al. Population-based Study of First Hospitalizations for Heart Failure and the Interaction Between Readmissions and Survival. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019;72(9):740-748.
  13. https://www.bigdata-heart.eu. Último acceso: diciembre 2021.
  14. Bhatia RS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355(3):260-269.

Recientes publicaciones muestran como en un registro de Reino Unido con seguimiento entre 1998 y 2007, de 108.638 pacientes con IC incidente, una vez ajustado por factores sociodemográficos y edad, demostraba como los factores clásicos como la hipertensión arterial (HTA), la obesidad, la diabetes (DM), el tabaquismo, y el desarrollo de cardiopatía isquémica eran los factores de riesgo claves en el desarrollo de IC.3

Por este motivo las guías americanas diferencian cuatro estadios en la IC:4,5

  • Estadio A: paciente con factores de riesgo para el desarrollo de IC.
  • Estadio B: paciente asintomático con alteración estructural y/o funcional cardíaca.
  • Estadio C: paciente sintomático con alteración estructural y/o funcional cardíaca.
  • Estadio D: paciente con IC refractaria.

La presencia de factores de riesgo (estadio A) conduce a la aparición de una cardiopatía (estadio B), que supone el principal factor de riesgo para la aparición de síntomas de IC (estadio C), cuya evolución natural es la progresión a estadios avanzados de la enfermedad (estadio D).5 El manejo adecuado de los factores de riesgo en el estadio A y B resulta clave para enlentecer o evitar la progresión de la IC ya que, una vez el paciente progresa a un estadio más avanzado, no se observa regresión a un estadio anterior.5

 

  • Hipertensión arterial: La hipertensión es el factor de riesgo más común para la IC, y contribuye a una gran proporción de los casos de esta enfermedad, independientemente de la edad.6 De esta manera, los antihipertensivos se pueden utilizar como una estrategia de prevención de IC.7 Los diuréticos representan la clase más efectiva de fármacos para prevenir la IC, seguidos de los inhibidores del sistema renina-angiotensina.7 El tratamiento de la hipertensión está recomendado para prevenir o retrasar la aparición de IC, y para prevenir las hospitalizaciones por IC. Agentes antihipertensivos tales como IECA/ARA-II, betabloqueantes, BCC y diuréticos reducen la incidencia de IC.2
  • Dislipemia: Las guías no recomiendan la administración rutinaria de estatinas en pacientes con IC sin otras indicaciones para su uso (p. ej. ECV), ya que no se han demostrado beneficios en la mortalidad CV o ictus en pacientes con ICFEr. Sin embargo, dado que no hay evidencia de daño en pacientes tratados con estatinas, no es necesario discontinuarlas en pacientes ya tratados. En dos metanálisis de los estudios CORONA y GISSII-HF sí se ha observado una reducción en hospitalizaciones por IC además de una pequeña reducción en IM.2
  • Tabaco y alcohol: Hasta un 16% de los pacientes con IC continúan fumando después del diagnóstico, lo que se asocia con un deterioro de la salud, taquicardia ventricular y rigidez arterial.8 Establecer programas de cese tabáquico es crucial para los pacientes con IC.8 El consumo moderado-intenso de alcohol es otro factor desencadenante de insuficiencia cardíaca, debido a las complejas interacciones cardiohepáticas, como por ejemplo el desarrollo de daño hepático agudo cardiogénico y hepatopatía congestiva, además de IC en el contexto de cirrosis hepática (miocardiopatía cirrótica), NAFLD y secuelas después de un transplante de hígado.9
  • Diabetes: Existe evidencia epidemiológica que describe una asociación bidireccional entre la IC y la diabetes, en la que la una aumenta la incidencia y empeora el pronóstico de la otra respectivamente.10 Los pacientes con IC tienen una prevalencia 4 veces mayor de DM2 que los pacientes sin IC (un 20% frente a un 4-6%), llegando hasta el 40% en los pacientes hospitalizados.10
    Además, el riesgo de desarrollar IC es mucho más alto en pacientes con DM2, de hasta 2,5 veces más (IC 95%: 2,3 - 2,7).11 Asimismo, los pacientes con DM2 tienen un 75% de mayor riesgo de mortalidad CV y hospitalización por IC que aquellos que no tienen diabetes.10

 

Prevalencia de DM2 en ensayos clínicos de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr):12

Imagen de McMurray J, et al. Oral Presentation ESC 2018.

 

Además de los cambios estructurales y funcionales que caracterizan la miocardiopatía diabética, existe una fisiopatología subyacente compleja e interrelacionada. Se ha descrito la desregulación de múltiples mecanismos celulares tales como estrés oxidativo, inflamación, estrés del retículo endoplasmático, señalización insulínica aberrante, acumulación de productos finales glicados, autofagia alterada, cambios en el metabolismo del sustrato miocárdico y en la bioenergética mitocondrial, lipotoxicidad, y alteraciones en las señales de transducción (p. ej. GRK), señalización del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y del receptor β-2 adrenérgico.13

La diabetes mellitus es un estado patológico multiorgánico caracterizado por hiperglucemia y dislipemia. Las terapias actuales pueden lograr la normoglucemia, pero tienen efectos variables sobre el riesgo y los resultados de insuficiencia cardíaca. Se describen dianas terapéuticas alternativas que podrían ser susceptibles de tratamiento farmacológico y que pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca en la diabetes. Imagen de Kenny HC, Abel ED. Circulation Research. 2019;124:121–141.13

 

A nivel clínico interesa poder identificar que pacientes con DM van a tener mayor riesgo de desarrollar IC. En este sentido se ha desarrollado diferentes algoritmos mediante Machine Learning, que nos permiten identificar con variables clínicas los pacientes con DM con mayor riesgo de desarrollar IC, utilizando parámetros habituales como la edad, el IMC, las cifras de tensión sistólica y diastólica, valores de creatinina sérica, colesterol, parámetros del electrocardiograma, etc. De este modo se calcula el riesgo de desarrollo de IC a 5 años, que varía entre el 1,1% en el quintil 1 a 17,4% en el quintil 5.14
 

Las guías de la ESC recomiendan diversas estrategias que pueden ayudar en la prevención del desarrollo de IC:2

  • Actividad física regular: contribuye a prevenir factores de riesgo de la IC tales como la obesidad y la DM2.2
  • Dieta saludable: también ayuda a evitar factores de riesgo de la IC tales como la obesidad, dislipidemia y DM2.2
  • Dejar de fumar y evitar el consumo de alcohol excesivo: el tabaquismo es un importante factor de riesgo de IC modificable. Además, los pacientes con miocardiopatía deberían abstenerse de consumir alcohol.2
  • Vacunación del virus de la gripe: la vacunación contra este virus está asociada a un menor riesgo de muerte por cualquier causa en pacientes con IC.2
  • Diagnóstico precoz y/o tratamiento antimicrobiano específico para patógenos tales como Trypanosoma cruzi y estreptococos: estos organismos son cardiotrópicos y pueden provocar daños en el corazón.2
  • Evaluar la función cardíaca y monitorizar efectos secundarios, adaptar la dosis o cambiar de quimioterapia: en caso de uso de fármacos cardiotóxicos (p. ej. antraciclina) o radiación en la zona torácica.2
  • Cambios de estilo de vida generales: para prevenir factores de riesgo tales como la hipertensión o la EAC.2

ARA II: antagonista del receptor de angiotensina II; arGLP1: agonista del receptor de GLP1; BCC: bloqueantes de los canales de calcio; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; GRK2: quinasa del receptor de proteínas G tipo 2; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IM: infarto de miocardio; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; NAFLD: enfermedad del hígado graso no alcohólico SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidinedionas.

  1. Mazurek JA, Jessup M. Understanding Heart Failure. Heart Fail Clin. 2017 Jan;13(1):1-19.
  2. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
  3. Lawson CA, et al. Risk Factors for Heart Failure: 20-Year Population-Based Trends by Sex, Socioeconomic Status, and Ethnicity. Circ Heart Fail. 2020;13(2):e006472.
  4. Maddox TM, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810.
  5. Yancy CW, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.
  6. Levy D, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557–1562.
  7. Sciarretta S, et al. Antihypertensive treatment and development of heart failure in hypertension: a Bayesian network meta-analysis of studies in patients with hypertension and high cardiovascular risk. Arch Intern Med. 2011;171(5):384-394.
  8. Son YJ, Lee HJ. Association between persistent smoking after a diagnosis of heart failure and adverse health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Tob Induc. Dis. 2020;18(January):5.
  9. Xanthopoulos A, et al. Heart Failure and Liver Disease: Cardiohepatic Interactions. JACC Heart Fail. 2019;7(2):87-97.
  10. Maack C, et al. Heart failure and diabetes: Metabolic alterations and therapeutic interventions: A state-of-theart review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association- European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2018;39:4243-4254.
  11. Nichols GA, et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care. 2004;27(8):1879-1884.
  12. McMurray J, et al. Oral Presentation ESC 2018. Disponible en: https://pace-cme.org/2018/09/11/slides-heart-failure-sglt2-with-or-without-diabetes/. Último acceso: 07 abril 2022.
  13. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus Impact of Glucose-Lowering Agents, Heart Failure Therapies, and Novel Therapeutic Strategies. Circulation Research. 2019;124:121–141.
  14. Segar MW, et al. Machine Learning to Predict the Risk of Incident Heart Failure Hospitalization Among Patients With Diabetes: The WATCH-DM Risk Score. Diabetes Care. 2019;42(12):2298-2306.

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca

Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos fenotipos basados en la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI):2

 

Clasificación de la insuficiencia cardíaca en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Tipo de IC IC con FEVI reducida 
(ICFEr)		 IC con FEVI ligeramente 
reducida (ICFElr)		 IC con FEVI preservada 
(ICFEp)
CRITERIOS 1 Signos ± Síntomas* Signos ± Síntomas* Signos ± Síntomas*
2 FEVI ≤ 40% FEVI 41-49%† FEVI ≥ 50%
3 – – Evidencia objetiva de 
anomalías cardíacas estructurales y/o funcionales consistentes con la presencia de disfunción diastólica del VI o presión de llenado del VI elevada, incluyendo péptidos natriuréticos elevados.**

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFElr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida; VI: ventrículo izquierdo.

*Los signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC (especialmente en la ICFEp) y en pacientes tratados de forma óptima.

**Para el diagnóstico de ICFEp, cuantas más anomalías estén presentes, más probable es la presencia de ICFEp.

†Para el diagnóstico de ICFElr, la presencia de otra evidencia de enfermedad estructural cardiovascular (p. ej. tamaño atrial izquierdo incrementado, hipertrofia del VI o medidas electrocardiográficas de un llenado de VI deficiente) hace más probable el diagnóstico.

 

El diagnóstico de IC requiere la presencia de síntomas y/o signos de IC y una evidencia objetiva de disfunción cardíaca.

Además, se tendrá que tener en cuenta el historial clínico del paciente y se deberán realizar diversas pruebas diagnósticas tales como ECG, niveles de PN, análisis de sangre/suero, ecocardiografía, o radiografía de la zona torácica.2

 

La historia detallada nos permite identificar síntomas y signos sugestivos de IC tales como falta de aliento, fatiga o hinchazón de tobillos, y debe permitirnos realizar una aproximación más precisa a la probabilidad de que el paciente tenga IC, como es la existencia de factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de IM, hipertensión arterial, EAC, DM2, consumo excesivo de alcohol, ERC, quimioterapia cardiotóxica, y historia familiar de cardiomiopatía o muerte súbita.2

Junto a la anamnesis debemos realizar pruebas esenciales como son:
 

Su normalidad no excluye insuficiencia cardíaca, si la hace mucho menos probable debido a que tiene poca especificidad.2

Por lo que la recomendación de realización rutinaria del ECG es principalmente para descartar la presencia de IC.2

Dentro de las alteraciones del ECG, la presencia de bloqueos de rama, la hipertrofia ventricular o crecimiento de cavidades son los signos más específicos. Es clave fijarnos en la duración del complejo QRS, dado que puede marcar incluso el tratamiento del paciente.2

La concentración plasmática de péptidos natriuréticos (PN) puede emplearse como prueba diagnóstica inicial, especialmente en un contexto no agudo cuando no se dispone inmediatamente de ecocardiografía.2 Las recomendaciones actuales indican el uso de PN para el diagnóstico, evaluar la severidad de la IC e incluso en la estratificación pronóstica de un paciente con IC crónica.3

La elevación de PN ayuda a establecer un diagnóstico inicial de trabajo para identificar a los pacientes que requieren pruebas cardíacas adicionales.2 Los pacientes con concentraciones plasmáticas de PN normales probablemente no tengan IC. El límite superior de lo normal en el contexto no agudo para péptidos natriuréticos de tipo B (BNP) es de 35 pg/ml y para la fracción aminoterminal del propéptido natriurético de tipo B (NT-proBNP) es de 125 pg/ml.2

La elevación de PN puede producirse por numerosas causas, cardiovasculares y no cardiovasculares, que reducen su capacidad diagnóstica en la IC.2 Entre ellas, la fibrilación auricular, la edad y la insuficiencia renal son los factores más importantes que impiden la interpretación de las determinaciones de PN. Por otra parte, los niveles de PN pueden ser desproporcionadamente bajos en pacientes obesos.2

La principal aplicación de los PN sería dependiente del contexto clínico:

  • En urgencias, debería determinarse la concentración de péptidos en pacientes con disnea y sospecha de IC aguda (ICA). En este contexto, un valor de BNP de <50 pg/ml proporciona un valor predictivo negativo de un 96%4, y un valor de NTproBNP <300 pg/ml también excluye fuertemente la presencia de IC aguda.5
  • En las consultas de atención primaria u otra especialidad, se recomienda la determinación de péptidos en caso de sospecha de IC. Si se objetivan valores de BNP <35 pg/ml o de NT-proBNP <125 pg/ml se puede excluir el diagnóstico de IC con un valor predictivo negativo elevado.2

Los PN también aportan información pronóstica en un paciente con IC crónica. Una reducción de las cifras de NT-proBNP a valores inferiores a 1.000 pg/mL durante el tratamiento está asociado a una reducción del 74% de las hospitalizaciones por IC y muerte CV (HR 0,26; IC 95%: (0,15; 0,46); p<0,001) y del 66% (HR 0,34; IC 95% (0,15; 0,77); p=0,009) en la muerte por cualquier causa comparado con los pacientes que persisten con NT-pro-BNP >1.000pg/ml.6

 

Falso positivo y negativo de PN en el diagnóstico de IC7

Causas de concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos
CARDÍACAS
  • Insuficiencia cardíaca
  • Síndromes coronarios agudos
  • Embolia pulmonar
  • Miocarditis
  • Hipertrofia ventricular izquierda
  • Miocardiopatía hipertrófica o restrictiva
  • Cardiopatía valvular 
  • Cardiopatía congénita
  • Taquiarritmias auriculares y ventriculares
  • Contusión cardíaca
  • Cardioversión, choque por DAI
  • Intervenciones quirúrgicas que afecten al corazón
  • Hipertensión pulmonar
NO CARDÍACAS
  • Edad avanzada
  • Ictus isquémico
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Disfunción renal
  • Disfunción hepática (principalmente cirrosis hepática con ascitis)
  • Síndrome paraneoplásico
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Infecciones graves (incluidas neumonía y septicemia)
  • Quemaduras graves
  • Anemia
  • Anomalías metabólicas y hormonales graves (p.ej. tirotoxicosis, cetosis diabética)
Causas de concentraciones reducidas de péptidos natriuréticos
  • Sexo femenino
  • Obesidad
  • Edema pulmonar flash
  • Insuficiencia cardíaca de etiología proximal en el ventrículo izquierdo (insuficiencia mitral aguda, estenosis mitral)
  • Taponamiento cardíaco
  • Pericarditis constrictiva

La ecocardiografía se recomienda como la investigación clave para la evaluación de la función cardíaca. Además de para la determinación del FEVI, la ecocardiografía también proporciona información de otros parámetros tales como el tamaño de la cámara cardíaca, hipertrofia del VI excéntrica o concéntrica, anomalías en el movimiento de la pared cardíaca regional (puede sugerir EAC subyacente, síndrome de Takotsubo, o miocarditis), función del VD, hipertensión pulmonar, función valvular, y marcadores de función diastólica.2

Por tanto, a la hora del diagnóstico de IC, el algoritmo diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la evaluación de la probabilidad de IC (teniendo en cuenta factores de riesgo, síntomas y/o signos, y ECG anómalo).2 Tras la medición de los PN, y en caso de péptidos elevados (NT-proBNP ≥125 pg/ml o BNP ≥35 pg/ml), o de no disponer de ellos, el siguiente y último paso será la ecocardiografía Doppler, que confirmará el diagnóstico de IC en caso de hallazgos anormales. (ver Figure 1, en McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726).2

aSignos y síntomas típicos de IC.

bVolúmenes y función auriculares y ventriculares normales.

cSe deben considerar otras causas de péptidos natriuréticos elevados.

BNP: péptido natriurético cerebral tipo B; EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; NT-proBNP: fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral tipo B.

BNP: péptido natriurético de tipo B; CV: cardiovascular; DAI: desfibrilador automático implantable; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECG: electrocardiograma; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; ICA: insuficiencia cardíaca aguda; IM: infarto de miocardio; PN: péptidos natriuréticos; NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

  1. Mazurek JA, Jessup M. Understanding Heart Failure. Heart Fail Clin. 2017 Jan;13(1):1-19.
  2. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
  3. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review. JAMA. 2020;324(5):488- 504.
  4. Maisel AS, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347(3):161-167.
  5. Januzzi JL Jr, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(11):1191-1200.
  6. Januzzi JL Jr, et al. Natriuretic Peptide Response and Outcomes in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2019;74(9):1205-1217.
  7. Marzal Martín D, et al. Proceso asistencial simplificado de la insuficiencia cardíaca. Sociedad Española de Cardiología; 2016. ISBN: 978-84-617-5363-5.

"Hasta hace poco, los ensayos clínicos han sido generalmente decepcionantes, sin ningún beneficio sobre la mortalidad y con beneficios marginales en las hospitalizaciones por IC. Actualmente el manejo recomendado para la ICFEp es el mismo de la IC. En general, se recomienda el uso de diuréticos para reducir la congestión y mejorar la sintomatología, identificación y tratamiento de causas específicas, como la amiloidosis, y el manejo de las comorbilidades contribuyentes como la hipertensión, la EAC y la FA".3

 

Recomendaciones para pacientes con ICFEp (≥50%)

En la figura se muestran recomendaciones de terapia para ICFEp en la cual los colores corresponden a la clase de recomendación. *Mayor beneficio en pacientes con FEVI más cercana al 50%. ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina; ARM: antagonista de los receptores de mineralocorticoides; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; INRA: inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2.

Puntos clave en el manejo del paciente con IC en AP
 

ACODs: anticoagulantes orales de acción directa; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; ARM: antagonistas de receptores mineralocorticoides; ARNI: inhibidor dual de neprilisina y angiotensina II; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IC-FEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

 

"El grupo de trabajo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de SEMERGEN reconoce que se están revisando otras opciones de tratamiento para la ICFEp en el momento de la publicación de estas directrices (EMPEROR-Preserved)".4

Actualmente, el uso de diuréticos es el tratamiento recomendado por las guías de práctica clínica ESC 20212 y ACC 20223 para pacientes con ICFEp. Se utilizan para la IC en general para reducir la congestión y mejorar la sintomatología. Además, las guías ESC 2021 indican la preferencia de los diuréticos de asa, aunque los diuréticos tiazídicos pueden ser útiles para controlar la hipertensión.2

Las guías ESC 2021 recomiendan "identificar y tratar los factores de riesgo subyacentes, la etiología, y comorbilidades coexistentes en ICFEp (por ejemplo, hipertensión, EAC, amiloidosis, FA y cardiopatía valvular). Sin duda, el tratamiento de algunos de los fenotipos subyacentes del síndrome de la ICFEp conduce a mejores resultados".2

Según las guías ACC 2022: "El estudio clínico EMPEROR-Preserved mostró un beneficio significativo de empagliflozina en pacientes sintomáticos con IC con FEVI >40% y péptidos natriuréticos elevados. La reducción del 21% (HR 0,79; IC 95%: (0,69; 0,90); p<0,001) en el objetivo primario compuesto de tiempo hasta la hospitalización por IC o muerte CV se debió principalmente a una reducción significativa del 29% (HR 0,71; IC 95%: (0,60; 0,83)) en el tiempo hasta la hospitalización por IC (muerte CV no significativa (HR 0,91; IC 95%: (0,76; 1,09)), sin beneficio sobre la mortalidad por todas las causas. Empagliflozina también produjo una reducción significativa en el total de hospitalizaciones por IC, una disminución en la pendiente de la disminución de la TFGe y una modesta mejora en la calidad de vida a las 52 semanas. Cabe destacar que el beneficio fue similar independientemente de la presencia o ausencia de diabetes al inicio del estudio".3

Considerando los datos recientes, las guías ACC 2022 recomiendan que el uso de iSGLT2 puede ser beneficioso para disminuir las hospitalizaciones por IC y la mortalidad CV en pacientes con ICFEp (Recomendación 2a).3

A nivel nacional, el grupo de trabajo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de SEMERGEN recomienda individualizar el tratamiento según comorbilidades y/o empagliflozina en pacientes con ICFEp.4

Según las guías ACC 2022: "Los resultados del estudio aleatorizado fase II PARAMOUNT-HF en pacientes con ICFEp (FEVI ≥45%), sacubitrilo-valsartán demostró un nivel más bajo de NT-proBNP después de 12 semanas de tratamiento en comparación con valsartán.3 En el ensayo PARAGON-HF en 4.822 pacientes con ICFEp (FEVI ≥45%, ingreso por IC dentro de los 9 meses o péptido natriurético elevado y TFGe ≥30 ml/min/m2), sacubitrilo-valsartán en comparación con valsartán no logró una reducción significativa en el objetivo primario compuesto de muerte CV o hospitalizaciones totales (primeras y recurrentes) por IC.3 Dado que no se cumplió el resultado primario, otros análisis fueron exploratorios.

[...] En un análisis de subgrupos preespecificados, se observó un efecto diferencial según la FEVI y el sexo. Se observó un beneficio de sacubitrilo-valsartán en comparación con valsartán en pacientes con FEVI por debajo de la mediana (45%– 57%; HR, 0,78; IC 95%, 0,64–0,95) y en mujeres (HR, 0,73; IC 95%, 0,59– 0,90)".3

Según las recomendaciones de las guías ACC 2022,3 en pacientes seleccionados con ICFEp, se puede considerar el uso de INRA para disminuir las hospitalizaciones, particularmente entre pacientes con FEVI en el extremo inferior de este espectro (Recomendación 2b).

Según las guías ACC 2022: "Los ARM mejoran la función diastólica en pacientes con ICFEp. El ensayo TOPCAT investigó los efectos de la espironolactona en pacientes con ICFEp. La pequeña reducción (HR 0,89) en el compuesto de muerte, muerte cardíaca abortada y hospitalización por IC no fue estadísticamente significativa, aunque la hospitalización por IC se redujo (HR, 0,83); los efectos adversos de la hiperpotasemia y el aumento de los niveles de creatinina fueron más comunes en el grupo de tratamiento.3

Un análisis post hoc mostró eficacia en las Américas (HR 0,83) pero no en Rusia-Georgia (HR 1,10). Una muestra de la población de Rusia-Georgia en el brazo de tratamiento activo mostró niveles de un metabolito de espironolactona no detectables. Los análisis post hoc tienen limitaciones, pero sugieren una posibilidad de beneficio en pacientes apropiadamente seleccionados con ICFEp sintomática. Además, otro análisis post hoc sugirió que la eficacia potencial de la espironolactona era superior en el extremo inferior del espectro de FEVI".3

Según las recomendaciones de las guías ACC 2022,3 en pacientes seleccionados con ICFEp, se puede considerar el uso de ARM para disminuir las hospitalizaciones, particularmente entre pacientes con FEVI en el extremo inferior de este espectro (Recomendación 2b).

Según las guías ACC 2022: "En el ensayo CHARM-Preserved (candesartán en pacientes con IC crónica y ICFEp), los pacientes con FEVI >40% se asignaron al azar a candesartán o placebo. El objetivo primario (muerte CV u hospitalización por IC) no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (HR, 0,89; IC 95%, 0,77–1,03, P=0,118; HR ajustado, 0,86; P=0,051). La mortalidad CV fue idéntica en los 2 grupos; las hospitalizaciones por IC fueron menores en el brazo de candesartán, con significación estadística limítrofe en el solo análisis ajustado por covariables (HR, 0,84; IC 95%, 0,70–1,00; p=0,047; p=0,072 sin ajustar).3

[...] Un análisis post hoc de los ensayos CHARM mostró que la mejora en los resultados con candesartán fue mayor en el extremo inferior del espectro de FEVI. En un metaanálisis de 7.694 pacientes con ICFEp incluyendo 4 ensayos que evaluaron ARA II, no hubo señal de beneficio en la mortalidad CV, mortalidad por todas las causas u hospitalización por IC".3

Según las recomendaciones de las guías ACC 2022,3 en pacientes seleccionados con ICFEp, se puede considerar el uso de ARA II para disminuir las hospitalizaciones, particularmente entre pacientes con FEVI en el extremo inferior de este espectro (Recomendación 2b).

"La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento para ICFEr, y debería ser implementada antes de considerar tratamiento con dispositivos médicos y ser usada junto con otras intervenciones no farmacológicas.2

Existen tres objetivos principales para pacientes con ICFEr:

  1. Reducción en la mortalidad
  2. Prevención de hospitalizaciones recurrentes por empeoramiento de la IC.
  3. Mejoras en el estado clínico, capacidad funcional y calidad de vida.

[...] La tríada farmacológica de un IECA/INRA + betabloqueante + ARM es recomendada como el tratamiento base para pacientes con ICFEr, si no existe contraindicación o intolerancia. Estos fármacos en combinación con iSGLT2, dapagliflozina y empagliflozina, que han demostrado la reducción del riesgo de muerte CV y de empeoramiento de la IC en pacientes con ICFEr. Se recomienda dapagliflozina o empagliflozina para todos los pacientes con ICFEr ya en tratamiento con IECA/ INRA + betabloqueante + ARM, independientemente de la presencia de diabetes".2

Las guías ACC 2022 también los recomiendan como tratamientos de primera línea para todas las poblaciones con ICFEr.3

 

Algoritmo de tratamiento de indicaciones terapéuticas de Clase I para un paciente con ICFEr.2

ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores de mineralcorticoides; CV: cardiovascular; DCI: desfibrilador-cardioversor implantable; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, QRS: ondas Q, R y S de un electrocardiograma; RS: ritmo sinusal; TRC-D: terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador; TRC-M: terapia de resincronización cardíaca con marcapasos.

aComo un reemplazo de IECA. bCuando sea apropiado.

Clase I = verde; Clase II = amarillo.

Según las guías ESC 2021: "Los IECAs fueron la primera clase de fármacos que demostraron reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con ICFEr. También han demostrado mejorar los síntomas, y se recomiendan en todos los pacientes a menos que estén contraindicados o no tolerados. Deberá realizarse un aumento progresivo de la dosis hasta la máxima tolerada por el paciente".2

Según las guías ESC 2021: "Los betabloqueantes han demostrado reducir mortalidad y morbilidad en pacientes con ICFEr administrados junto con un IECA y un diurético, y también mejoran síntomas. Hay consenso sobre el hecho de que los IECA y los betabloqueantes pueden administrarse juntos tan pronto como se establezca el diagnóstico de ICFEr.2

[...] Los betabloqueantes deberían iniciarse en pacientes clínicamente estables y euvolémicos a una dosis baja y aumentar la dosis progresivamente hasta la máxima tolerada".2

Según las guías ESC 2021: "Los ARMs (espironolactona o eplerenona) están recomendados, junto con un IECA y un betabloqueante, en todos los pacientes con ICFEr para reducir la mortalidad y el riesgo de hospitalización por IC. También mejoran los síntomas.2

[...] Se debería tener precaución al usar ARMs en pacientes con disfunción renal y aquellos con concentraciones de potasio séricas de >5,0 mmol/L".2

Según las guías ESC 2021: "La posición de los ARA II en el manejo de la ICFEr ha cambiado a lo largo de los años, y ahora se recomiendan en pacientes que no pueden tolerar IECAs o INRAs por efectos adversos graves.2

Candesartán, en el estudio CHARM-Alternative, redujo las muertes CV y las hospitalizaciones por IC en pacientes que no estaban recibiendo un IECA debido a una intolerancia previa. Valsartán, junto la terapia habitual (incluyendo IECA), redujo las hospitalizaciones por IC en el estudio Val-HeFT. Sin embargo, ningún ARA II ha reducido la mortalidad por todas las causas en un ensayo clínico".2

Según las guías ESC 2021: "Sacubitrilo/valsartán – un INRA – demostró en el ensayo clínico PARADIGM-HF ser superior a enalapril en reducción de hospitalizaciones por empeoramiento de IC, mortalidad CV y mortalidad por todas las causas en pacientes con ICFEr ambulatoria con FEVI ≤40% (cambiado a ≤35% durante el estudio). Los pacientes del estudio tenían concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos, una TFGe ≥30 mL/min/1,73 m2 y fueron capaces de tolerar enalapril y seguidamente sacubitrilo/valsartán en el período de inclusión.2

Además, el uso de sacubitrilo/valsartán puede permitir una reducción en la necesidad de diuréticos de asa. La hipotensión sintomática fue reportada de manera más frecuente en pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán comparado con enalapril, pero a pesar de ello, estos pacientes también ganaron beneficios clínicos de la terapia.2

[...] Por ello, las guías ESC recomiendan que se sustituya un IECA o un ARA II por sacubitrilo/valsartán en pacientes ambulatorios con ICFEr que se mantienen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo descrito anteriormente.2

Dos estudios han examinado el uso de INRAs en pacientes hospitalizados, algunos de los cuales no habían sido previamente tratados con IECAs. La iniciación en estos pacientes parece segura y reduce la muerte CV o hospitalizaciones por IC en un 42% comparado con enalapril. Por ello, se debe considerar la iniciación de sacubitrilo/valsartán en pacientes con ICFEr naïve para IECA (clase de recomendación IIb, nivel de evidencia B). Estos pacientes deberían tener una presión arterial adecuada y una TFGe de ≥30 mL/min/1,73 m2".2

Según las guías ESC 2021: "El estudio DAPA-HF investigó los efectos a largo plazo de dapagliflozina comparado con placebo, adicionalmente a una TMO, en cuanto a morbilidad y mortalidad en pacientes con ICFEr ambulatoria. Los pacientes que participaron en el estudio tenían una clase NYHA de II a IV, una FEVI ≤40% a pesar de una TMO, unos niveles de NT-proBNP en plasma elevados, y una TFGe ≥30 mL/min/1,73 m2. La terapia con dapagliflozina resultó en una reducción del 26% en el objetivo primario: un compuesto de empeoramiento en la IC (hospitalización o visita urgente que resultó en una terapia i.v. para IC) o muerte CV. Ambos componentes fueron reducidos de manera significativa. Además, dapagliflozina redujo la mortalidad por todas las causas, y mejoró los síntomas, la función física y la calidad de vida en pacientes con ICFEr. Los beneficios fueron observados de manera temprana después de la iniciación con dapagliflozina, y la reducción de riesgo absoluto fue grande. Los beneficios en supervivencia fueron vistos en pacientes con ICFEr tanto con diabetes como sin diabetes, y a través de todo el espectro de valores de HbA1c.2

El estudio EMPEROR-Reduced demostró que empagliflozina (un iSGLT2) redujo el objetivo primario compuesto de muerte CV o hospitalizaciones por IC en un 25% en pacientes con sintomatología NYHA clase II a IV y una FEVI ≤40% a pesar de TMO. Este ensayo clínico incluyó a pacientes con TFGe >20 ml/min/1,73 m2, observándose una reducción en el deterioro de la TFGe en los pacientes que recibieron empagliflozina. También se asoció a un aumento en la calidad de vida.

Por ello, las guías ESC recomiendan empagliflozina y dapagliflozina – adicionalmente a TMO – junto con un IECA/ARA II, betabloqueante, y ARM, en pacientes con ICFEr independientemente de si presentan diabetes o no. Las propiedades diuréticas/natriuréticas de los iSGLT2 puede que ofrezcan beneficios adicionales a la hora de reducir la congestión, y pueden que permitan una reducción en los requerimientos de diuréticos de asa.2

[...] El tratamiento con iSGLT2 puede incrementar el riesgo de infecciones genitales fúngicas recurrentes. Además, es esperable una pequeña reducción – reversible – en la TFGe después de la iniciación con estos fármacos, que no debería conducir a una interrupción prematura del iSGLT2".2

Según las guías ESC 2021: "Los diuréticos de asa están recomendados para reducir los signos y/o síntomas de congestión en pacientes con ICFEr. La calidad de la evidencia respecto a los diuréticos es pobre y sus efectos en morbilidad y mortalidad no han sido estudiados en ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, se debe recordar que la mayoría de estudios en ICFEr utilizaron pacientes tratados de base también con diuréticos de asa. Un metanálisis ha demostrado que, en pacientes con ICFEr, los diuréticos de asa y los tiazídicos parecen reducir el riesgo de muerte y de empeoramiento de IC comparados con placebo. Además, comparados con un control activo, los diuréticos mejoran la capacidad de ejercicio.2

Los diuréticos de asa proporcionan una diuresis más corta e intensa comparados con los tiazídicos, actuando de manera sinérgica entre ellos (bloqueo secuencial de la nefrona) y su combinación puede ser usada para tratar la refractariedad a diuréticos. Sin embargo, los efectos adversos de estas combinaciones son frecuentes y deberían usarse con precaución. Es importante mencionar que los INRA, ARM, e iSGLT2 posiblemente también posean propiedades diuréticas.2

El objetivo de una terapia diurética es conseguir y mantener euvolemia con la dosis diurética más baja posible. En algunos pacientes euvolémicos/hipovolémicos, se puede reducir o interrumpir el uso de un fármaco diurético, y se debería educar a los pacientes para autoajustar sus dosis diuréticas basándose en un monitoreo de sus signos/síntomas de congestión y medidas de peso diarias".2

ACC: American College of Cardiology; AP: atención primaria; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores de mineralocorticoides; CV: cardiovascular; EAC: enfermedad arterial coronaria; ESC: European Society of Cardiology; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: tasa de riesgo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, NYHA: New York Heart Association; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TMO: terapia médica optimizada.

  1. Mazurek JA, Jessup M. Understanding Heart Failure. Heart Fail Clin. 2017;13(1):1-19.
  2. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
  3. Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;79(17):e263-e421.
  4. Castillo Moraja MJ, et al. Posicionamiento SEMERGEN en el abordaje de la insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria. Medicina de Familia 2022; 48(2):106-123.

Los síntomas y signos de la IC son poco específicos, es decir, su presencia apoya el diagnóstico de IC, pero pueden estar presentes en otras patologías.3 Además, la ausencia de síntomas o signos tampoco permite excluir la IC en un paciente.4

Los síntomas y signos pueden ser especialmente difíciles de identificar e interpretar en personas con enfermedad pulmonar crónica,5,6 obesas7 o ancianas8. Los pacientes más jóvenes con IC suelen tener etiología, presentación clínica y evolución diferentes que los de más edad.9,10

Siempre es necesario elaborar una historia clínica detallada.2,11 En cada consulta hay que evaluar los síntomas y signos de IC, prestando especial atención a los indicios de congestión, dado que los signos clásicos (ingurgitación yugular, edemas, tercer tono...)2,11 tienen implicaciones pronósticas más allá de la existencia o no de síntomas, como por ejemplo de muerte CV u hospitalización por IC.12

La disnea es el único síntoma que tiene una sensibilidad elevada, del 87% aproximadamente, pero su especificidad no es lo bastante alta para descartar una IC en su ausencia (especificidad del 51%).13 Además, en algunos pacientes la disnea es difícil de interpretar, especialmente los ancianos, los obesos y las mujeres.14

Los síntomas y signos son importantes en la monitorización de la respuesta del paciente al tratamiento.11 La persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento suele indicar la necesidad de tratamiento adicional, y el empeoramiento de los síntomas es un acontecimiento grave (que pone al paciente en riesgo de hospitalización urgente y muerte) que requiere una pronta actuación médica.11
 

Según las actuales guías de práctica clínica, tanto los síntomas como los signos podemos dividirlos en típicos y atípicos, según la siguiente figura:11
 

Síntomas Signos
Típicos Más específicos
  • Disnea
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Tolerancia al ejercicio disminuida
  • Fatiga, cansancio, más tiempo hasta recuperarse del ejercicio
  • Inflamación de tobillos
  • Presión venosa yugular elevada
  • Reflujo hepatoyugular
  • Tercer sonido cardíaco (ritmo galopante)
  • Impulso apical desplazado lateralmente
Menos típicos  Menos específicos
  • Tos nocturna
  • Sibilancias
  • Sensación de hinchazón
  • Pérdida de apetito
  • Confusión (especialmente en ancianos)
  • Depresión
  • Palpitaciones
  • Mareo
  • Síncope
  • Bendopneaa
  • Aumento de peso (>2 kg/semana)
  • Pérdida de peso (IC avanzada)
  • Pérdida de tejido (caquexia)
  • Soplo cardíaco
  • Edema periférico (tobillos, sacro, escroto)
  • Crepitantes pulmonares
  • Derrame pleural
  • Taquicardia
  • Pulso irregular
  • Taquipnea
  • Respiración de Cheyne-Stokes
  • Hepatomegalia
  • Ascitis
  • Extremidades frías 
  • Oliguria
  • Presión de pulso estrecha

aEste síntoma de IC avanzada corresponde a dificultad para respirar al inclinarse hacia adelante.

 

Aunque la sensibilidad y especificidad de cada signo y síntoma es muy variable:15
 

  Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%)
Síntomas      
  • Disnea de esfuerzo
 66 52 23
  • Ortopnea
 21 81 2
  • Disnea paroxística nocturna
 33 76 26
  • Edemas
 23 80 22
Signos      
  • Taquicardia >100 lpm
 7 99 6
  • Crepitantes
 13 91 27
  • Edemas
 10 93 3
  • Tercer ruido (ritmo de galope)
 31 95 61
  • Ingurgitación yugular
 10 97 2
Utilidad práctica de los síntomas y signos clínicos de la insuficiencia cardíaca
Síntomas o signos Sensible Específico Registrable Práctico
  • Disnea de esfuerzo
 +++ - + +++
  • Fatiga
 +++ - + +++
  • Tercer ruido (galope)
 - ++ + +
  • Edema maleolar
 + - + +++
  • Presión venosa yugular
 - +++ + +

 

CV: cardiovascular; FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; lpm: latidos por minuto.

  1. Mazurek JA, Jessup M. Understanding Heart Failure. Heart Fail Clin. 2017 Jan;13(1):1-19.
  2. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
  3. Watson RD, et al. ABC of heart failure. Clinical features and complications. BMJ. 2000;320(7229):236-239.
  4. King M, et al. Diagnosis and evaluation of heart failure. Am Fam Physician. 2012;85(12):1161-1168.
  5. Rutten FH, et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ. 2005;10;331(7529):1379.
  6. Hawkins NM, et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail. 2009;11(2):130-139.
  7. Daniels LB, et al. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J. 2006;151(5):999-100
  8. Manzano L, et al. Diagnosis of elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2012;14(10):1097-103.
  9. Wong CM, et al. Clinical characteristics and outcomes of young and very young adults with heart failure: the CHARM programme (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity). J Am Coll Cardiol. 2013;62(20):1845-1854.
  10. Wong CM, et al. Heart failure in younger patients: the Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J. 2014;35(39):2714-2721.
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  12. Selvaraj S, et al. Prognostic Implications of Congestion on Physical Examination Among Contemporary Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: PARADIGM-HF. Circulation. 2019;140(17):1369-1379.
  13. Mant J, et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009;13(32):1-207. .
  14. Olofsson M, et al. Are elderly patients with suspected HF misdiagnosed? A primary health care center study. Cardiology. 2007;107(4):226-232.
  15. Marzal Martín D, et al. Proceso asistencial simplificado de la insuficiencia cardíaca. Sociedad Española de Cardiología; 2016. ISBN: 978-84-617-5363-5.

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene por definición, un mal pronóstico.3 Con una reducción muy importante en la supervivencia, independientemente de la presencia de FEVI preservada o reducida.4 Las principales causas de muerte de los pacientes con IC son la descompensación cardíaca y la muerte súbita (MS).5

 

 

Crónica de paciente con IC crónica: En este gráfico, el eje vertical se basa en la clasificación de la NYHA y el eje horizontal en las etapas de IC; la condición de los pacientes con IC crónica se puede dibujar como una sola curva. IIm: moderada limitación de la actividad física; IIs: ligera limitación de la actividad física; SCA: síndrome coronario agudo. Extraído de: Kato M. The concept of heart failure: chronic diseases accompanied by an attack of acute exacerbation. En: Sato N, eds. Therapeutic Strategies for Heart Failure. Tokyo, Japan: Springer: 2018:1-15.6

Cada ingreso por IC descompensada reduce la esperanza de vida, con una mediana de supervivencia de 2,4 años tras un primer ingreso, de 1,4 años en un segundo reingreso, 1 año al tercero y 0,6 años con el cuarto ingreso.7

 

En pacientes diagnosticados con IC, la MS ocurre de una manera 6-9 veces más frecuente que en la población general.9 Además, el factor predictivo más importante de MS en pacientes con IC es la FEVI – si está reducida, hay más riesgo de MS.8,9

Si bien los porcentajes exactos y el modo de muerte en pacientes con IC varían según la clase de IC y el tipo de miocardiopatía, la MS durante los episodios de empeoramiento clínico de la IC representan un tercio de las muertes en pacientes con IC (entre 32–34 %).10 Una parte de las MS son causadas por arritmias (hasta un 39 %), aunque también existen otros factores de MS tales como disfunciones en la actividad eléctrica (disociación electro-mecánica).11,12

La IC más grave se asocia con una tasa de mortalidad general más alta y una proporción decreciente de MS en el total de muertes. Esta tendencia se ilustró en el ensayo MERIT-HF en el que los pacientes con una clase de IC en aumento (clases II, III y IV de la NYHA) tenían tasas crecientes de mortalidad al año (6,3, 10,5 y 18,6 %, respectivamente), pero un porcentaje decreciente de MS (64, 59 y 33 %, respectivamente).13

A lo largo de los últimos años, se ha observado una reducción del 44 % en la MS como causa de fallecimiento de los pacientes con IC, debido principalmente a la optimización del tratamiento médico.8

Reducción de la MS en los principales ensayos clínicos aleatorizados de IC:8
 

 

Tendencias en la tasa de MS en los ensayos clínicos a lo largo del tiempo.8

Se muestran las tasas anuales de MS por 100 pacientes-año. Los datos se muestran de acuerdo con el inicio respectivo de cada ensayo clínico. Cada círculo representa un grupo de cada ensayo clínico, con el grupo control sombreado y el grupo tratamiento sin sombrear. Para el ensayo SCD-HeFT, este análisis utilizó el grupo placebo como grupo control y el grupo amiodarona como el grupo de tratamiento (el grupo de pacientes asignados para recibir un desfibrilador automático implantable no se utilizó en este análisis). El centro de cada círculo se corresponde al año de aleatorización y la tasa anual de MS en cada grupo, y las barras verticales indican intervalos de confianza del 95 %. El área de cada círculo representa el tamaño de la muestra en cada grupo (los tamaños de referencia se muestran en la leyenda). La línea discontinua se calcula según la regresión lineal múltiple de la tasa anual de MS en cada grupo de ensayo con los años de aleatorización y el grupo de aleatorización como covariables, ponderadas por su varianza inversa y con el ensayo clínico como un efecto aleatorio. El valor p de la pendiente representa el valor p del año de aleatorización sobre la base del modelo lineal.8

A lo largo de las últimas décadas, entre el desarrollo de tratamientos médicos que reducen MS (betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide y la combinación de inhibidores de neprilisina/ARA II),9 y la tendencia a tener una población de pacientes de edad más avanzada y con mayor comorbilidad, se ha modificado de manera sustancial las causas de muerte por IC, como se puede recoger en este gráfico de Moliner P, Lupón J. Rev Esp Cardiol.2020;73(9):783-784, donde aumentan las causas de muerte no cardiovascular y se reducen de manera ligera la causas de muerte cardiovascular, incluida la MS.14 Por tanto, es clave un enfoque multidisciplinar para poder afrontar el reto de la cronicidad en nuestros pacientes con edades más avanzadas y mayor comorbilidad.14

 

Tendencias en las causas de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca

Tendencias principales en las causas de muerte. Extraído de Moliner P, Lupón J. Rev Esp Cardiol.2020;73(9):783-784.14

 

Implicaciones de los cambios en el modo de muerte. Extraído de Moliner P, Lupón J. Rev Esp Cardiol.2020;73(9):783-784.14

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; DAI: desfibrilador automático implantable; FE: fracción de eyección; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; MS: muerte súbita; NYHA: New York Heart Association.

  1. Mazurek JA, Jessup M. Understanding Heart Failure. Heart Fail Clin. 2017 Jan;13(1):1-19.
  2. McDonagh TA, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
  3. Herrmann-Lingen C, Pieske B. Natriuretic peptides or psychometric tests? Prognostic markers in congestive heart failure. Heart. 2008;94(5):545-546.
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Contenido realizado con la colaboración del Dr. Alfonso Valle.

 

JAR1150.012022

 

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