RECOMENDACIONES ANTE EL EJERCICIO FÍSICO EN DIABETES TIPO 2
Ejercicio físico y antidiabéticos orales:
1. Consejos prácticos
- Si usted controla su diabetes con dieta y antidiabéticos orales no hipoglucemiantes (biguanidas, glitazonas, inhibidores de la α-glucosidasa e inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4), generalmente, no necesitará suplementos de carbohidratos para actividades físicas que duran menos de 1 hora.
- Si usted controla su diabetes con dieta y antidiabéticos orales hipoglucemiantes (sulfonilureas y meglitinidas):
. Deberá llevar un control muy estricto de sus glucemias, definido por al menos 3 glucemias <80 mg/dl a la semana.
. Si presenta episodios de síntomas hipoglucémicos frecuentes (≥2 por semana), deberá reducir sus dosis de antidiabéticos orales entre un 50% y un 100%, de acuerdo con el criterio de su médico.
. Si el control de sus glucemias es más modesto, tendrá que reducir sus dosis de antidiabéticos orales en un 25-50%, de acuerdo con el criterio de su médico.
. Si presenta habitualmente glucemias >100 mg/dl, no tienen que variar sus dosis o, como mucho, deberá reducir muy ligeramente su medicación. En este caso, además, cuando la glucemia previa a la práctica de ejercicio físico sea <100 mg/dl, la American Diabetes Association (ADA) recomienda la ingesta de una ración de carbohidratos antes de comenzar la actividad física.
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Ejercicio físico e insulina:
1. Consejos antes de salir de casa
- No olvide el kit de medición de la glucemia (analizador, tiras reactivas, algodón y lanceta) y un teléfono móvil con la batería cargada.
- Lleve un distintivo (en la cartera, una medalla, etc.) que le identifique como una persona con diabetes.
- Mídase la glucemia antes de salir a pasear. Lo ideal es comenzar el paseo con una glucemia de 150-180 mg/dl. Si es de 250 mg/dl y hay cuerpos cetónicos en sangre u orina, mejor no salir pasear hasta no tener la glucemia controlada.
- Métase en el bolsillo 6 terrones de azúcar, 3 sobres de azúcar o 6 pastillas de glucosa.
- Evite hacer ejercicio físico durante el pico de acción de la insulina.
- Realice el ejercicio físico de 1 a 3 horas después de haber comido.
- Recuerde que el riesgo de hipoglucemia es particularmente bajo si se realiza ejercicio antes de la inyección de insulina de la mañana.
- Si prevé un ejercicio físico superior al habitual, o va a caminar más de 1 hora, es recomendable ir acompañado por una persona que sepa qué hacer en caso de una urgencia (p. ej., una hipoglucemia).
- No olvide que, incluso una persona disciplinada en los hábitos de vida y en el tratamiento de la diabetes, es muy posible que un día sufra una urgencia relacionada con la glucemia, por lo que debe prepararse para ello y advertir y entrenar a su familia y a sus amigos sobre qué hacer ante una situación como esa.
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2. Recomendaciones para paseos de máximo 15 minutos
- Antes del ejercicio:
. Insulina: es improbable que deba realizar ajustes de la dosis.
. Dieta: si la glucemia previa al ejercicio es <80 mg/dl, deberá comer una ración de hidratos de carbono antes de comenzar el ejercicio.
- Después del ejercicio, deberá monitorizarse la glucemia. Si es <80 mg/dl y no es la hora de una de las comidas habituales del día, deberá comer una ración de hidratos de carbono o más, si fuera necesario.
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3. Recomendaciones para paseos de 15 a 30 minutos
- Antes del ejercicio:
. Insulina: si tiene previsto realizar el ejercicio dentro de las 2 horas posteriores a la última inyección de insulina rápida y/o dentro de las 4 horas posteriores a la última inyección de insulina NPH o mezcla, deberá reducir la cantidad de esa inyección un 10%.
. Dieta: si la glucemia previa al ejercicio es <100 mg/dl, deberá comer una ración de hidratos de carbono extra antes de comenzar el ejercicio.
- Después del ejercicio:
. Deberá monitorizarse la glucemia. Si es <80 mg/dl y no es la hora de una de las comidas habituales del día, deberá comer una ración de hidratos de carbono, esperar unos 15 minutos y, si no le sube la glucemia, tomar más hidratos de carbono.
. Deberá ajustar la dosis de insulina rápida posterior al ejercicio con relación a los resultados de la monitorización de la glucemia.
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4. Recomendaciones para paseos de 30 a 45 minutos
- Antes del ejercicio:
. Insulina: si tiene previsto realizar el ejercicio dentro de las 2 horas posteriores a la última inyección de insulina rápida y/o dentro de las 4 horas posteriores a la última inyección de insulina NPH o mezcla, deberá reducir la cantidad de esa inyección un 20%.
. Dieta: si la glucemia previa al ejercicio es <100 mg/dl, deberá comer dos raciones de hidratos de carbono extra antes de comenzar el ejercicio.
- Después del ejercicio:
. Deberá monitorizarse la glucemia. Si es <80 mg/dl y no es la hora de una de las comidas habituales del día, deberá comer una ración de hidratos de carbono, esperar unos 15 minutos y, si no le sube la glucemia, tomar más hidratos de carbono.
. Deberá ajustar la dosis de insulina rápida posterior al ejercicio con relación a los resultados de la monitorización de la glucemia.
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5. Recomendaciones para paseos de más de 45 a 60 minutos
- Antes del ejercicio:
. Insulina: si tiene previsto realizar el ejercicio dentro de las 2 horas posteriores a la última inyección de insulina rápida y/o dentro de las 4 horas posteriores a la última inyección de insulina NPH o mezcla, deberá reducir la cantidad de esa inyección un 30%.
. Dieta: si la glucemia previa al ejercicio es <100 mg/dl, deberá comer una ración de hidratos de carbono extra antes de comenzar el ejercicio.
- Durante el ejercicio, deberá comer una ración de hidratos de carbono extra en mitad del paseo.
- Después del ejercicio:
. Deberá monitorizarse la glucemia. Si es <80 mg/dl y no es la hora de una de las comidas habituales del día, deberá comer una ración de hidratos de carbono, esperar unos 15 minutos y, si no le sube la glucemia, tomar más hidratos de carbono.
. Deberá ajustar la dosis de insulina rápida posterior al ejercicio con relación a los resultados de la monitorización de la glucemia.
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6. Recomendaciones para paseos de mínimo 60 minutos
- Antes del ejercicio:
. Insulina: si tiene previsto realizar el ejercicio dentro de las 2 horas posteriores a la última inyección de insulina rápida y/o dentro de las 6 horas posteriores a la última inyección de insulina NPH o mezcla, deberá restarle a cada una de las insulinas que estén actuando durante el ejercicio el 10% de la dosis total diaria de insulina. Como mínimo, deberá reducir la rápida un 30%. No suele ser necesario reducir las insulinas de acción lenta, pero si es la única insulina que se inyecta, deberá reducirla un 20%.
. Dieta: si la glucemia previa al ejercicio es menor de 100 mg/dl, deberá comer tres raciones de hidratos de carbono antes de comenzar el ejercicio; si está entre 100 y 180 mg/dl, deberá comer dos raciones de hidratos de carbono antes de comenzar el ejercicio, y, si es ≥180 mg/dl, deberá comer sólo una ración.
- Durante el ejercicio:
. Dieta: deberá comer una ración de hidratos de carbono extra cada 30 minutos.
. Deberá monitorizarse la glucemia como mínimo una vez cada hora, sin falta.
- Después del ejercicio:
. Deberá monitorizarse la glucemia. Si es <80 mg/dl y no es la hora de una de las comidas habituales del día, deberá comer una ración de hidratos de carbono o más, si fuera necesario.
. Deberá ajustar la dosis de insulina rápida posterior al ejercicio con relación a los resultados de la monitorización de la glucemia y reducir un 10% la insulina NPH, mezcla o lenta.
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Ejercicio físico y diabetes:
1. Medicación complementaria
Los pacientes diabéticos frecuentemente toman diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aspirina y fármacos para la reducción de lípidos.
En la mayoría de ellos, la medicación no interferirá con su actividad física; no obstante, estos pacientes y los profesionales de la salud deben ser conscientes de los posibles problemas para minimizar su impacto.
Los diuréticos, especialmente en altas dosis, pueden alterar el balance hidroelectrolítico.
Los betabloqueantes pueden atenuar los síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia, posiblemente aumentando el riesgo de sufrir una hipoglucemia asintomática. Además, pueden reducir la capacidad máxima de ejercicio en un 87% aproximadamente de lo que se alcanzaría sin betabloqueante, debido a sus efectos inotrópico y cronotrópico negativos. Sin embargo, puesto que, generalmente, las personas con diabetes tipo 2 no eligen actividades físicas de intensidades muy altas, esta reducción de la capacidad máxima de ejercicio no suele suponer ningún problema.
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Ejercicio físico e hipoglucemia:
2. Qué es y cómo detectarla
El riesgo de desarrollar hipoglucemia (bajada de los valores de glucosa en sangre) durante la actividad física es mínimo en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que estén en tratamiento sólo con dieta hipocalórica y/o ejercicio físico.
Sin embargo, cuando su tratamiento se basa en insulina o antidiabéticos orales del tipo de las sulfonilureas (p. ej., Euglucón®, Daonil®, Diamicrón®, Roname®, Minodiab®, Amaryl®, Glurenor® o Diabinese®) o las meglitinidas (p. ej., Novonorm®, Prandin® o Starlix®), existe riesgo de desarrollar cuadros de hipoglucemia durante, inmediatamente después o incluso horas después (entre 6 y 15 horas) de acabado el ejercicio.
Después del ejercicio, si no se toma un alimento adecuado, los valores de glucosa bajan durante unas horas (entre 6 y 15 horas); este riesgo va en paralelo a la recuperación de las reservas de glucógeno de músculo e hígado.
Para evitar sustos, debe controlarse la glucemia inmediatamente y varias horas después de acabado el ejercicio, y comer (o no) alimentos con hidratos de carbono de acuerdo con los resultados obtenidos.
En definitiva, la hipoglucemia relacionada con el ejercicio físico se produce por dos razones:
. Exceso de medicación antes o después del ejercicio.
. Alimentación escasa en hidratos de carbono antes, durante o después de la actividad física.
En estos pacientes con DM2 tratados con insulina, si la glucemia antes de comenzar el ejercicio es superior a 250 mg/dl y hay cuerpos cetónicos en orina (probablemente no hay suficiente insulina en la sangre), es mejor controlar este desequilibrio metabólico con insulina y retrasar el ejercicio físico hasta que los cuerpos cetónicos hayan desaparecido de la orina y los niveles de glucemia hayan descendido hasta valores más seguros.
Sin embargo, a diferencia de lo que ha defendido la American Diabetes Association (ADA) hasta hace pocos años, en pacientes tratados con antidiabéticos orales hipoglucemiantes, la recomendación de evitar la actividad física si la glucemia es >300 mg/dl, incluso en ausencia de cetosis, probablemente es un enfoque más prudente que necesario para personas con DM2, sobre todo cuando se desarrolla después de una comida.
En ausencia de un déficit muy importante de insulina, no es necesario posponer la actividad física basándose sólo en unos valores de glucosa altos. Realizar un ejercicio de intensidad suave/moderada, cuando el paciente se siente bien, bien hidratado, sin cuerpos cetónicos en orina y/ o sangre, probablemente facilitará la disminución de la glucosa plasmática.
Los síntomas de la hipoglucemia pueden variar considerablemente de unas personas a otras. Los de una hipoglucemia suave son más una molestia que otra cosa, pero hay que tomarlos en serio, y no suelen aparecer hasta que la glucemia cae por debajo de 50 a 60 mg/dl. Cuando estas hipoglucemias se prolongan o se repiten frecuentemente, pueden ocasionar daños en el cerebro o en el sistema nervioso. Debe tenerse en cuenta que hay pacientes con neuropatía autonómica que pierden la capacidad de percibir los síntomas de la hipoglucemia, por ello deben medir regularmente su glucemia durante el ejercicio.
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3. Cómo afrontarla
Tenga en cuenta que los síntomas de hipoglucemia aparecen de repente y empeoran rápidamente, por lo que, si se espera demasiado y, realmente, es una hipoglucemia, pronto no será capaz de pensar con bastante claridad para salir de esa situación.
Siga los siguiente pasos:
Paso 1. Deténgase, no continúe haciendo ejercicio, y, si puede, hágase una determinación de glucemia para confirmar que el problema es, efectivamente, una hipoglucemia.
Paso 2. Coma una ración de hidratos de carbono de rápida asimilación o la cantidad que ha resultado efectiva en otras ocasiones.
Paso 3. Espere de 10 a 15 minutos en reposo para darle tiempo al hidrato de carbono a hacer efecto. Antes de retomar el ejercicio, vuelve a analizar la glucemia. Si es <100 mg/dl o todavía no se siente bien, y sospecha que no se ha recuperado completamente, vuelva al segundo paso.
Paso 4. Durante el resto de la sesión de ejercicio, preste mucha atención a cualquier síntoma, de tal modo que, en todo momento, esté seguro de que la reacción hipoglucémica está superada. Mídase la glucemia al menos cada 20-30 minutos durante el resto de la sesión de ejercicio físico.
Paso 5. Si el final del ejercicio no coincide con la hora de una de las comidas del día, coma un tentempié que contenga hidratos de carbono.
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Ejercicio físico e hiperglucemia
1. Ejercicio físico e hiperglucemia
En un diabetes tipo 2, la hiperglucemia aparece, generalmente, cuando no hay insulina suficiente, ya sea porque no se ha suministrado la dosis en su momento o porque ésta no ha sido la adecuada.
Sin embargo, pocas personas con diabetes tipo 2 presentan un déficit de insulina tal como para desarrollar hiperglucemia, esto es, niveles de glucemia superiores a 250 mg/dl.
Generalmente, estas personas, cuando son tratadas con antidiabéticos orales, no necesitan posponer el ejercicio por presentar niveles excesivos de glucemia, siempre y cuando se sientan bien y estén bien hidratadas.
Unas cifras de glucemia elevadas (>300 mg/dl), sin cuerpos cetónicos en orina y/o sangre después de una comida, generalmente, disminuirán durante el trabajo aeróbico, porque los niveles de insulina endógena probablemente serán más elevados en ese momento.
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Ejercicio físico y complicaciones crónicas de la diabetes:
1. Nefropatía
En base a la investigación animal, donde se ha visto que el ejercicio físico aeróbico regular disminuye la excreción de proteína urinaria (posiblemente en parte por la mejora del control glucémico, de la presión arterial y de la sensibilidad a la insulina) y retrasa la evolución de la nefropatía diabética, y que el entrenamiento de fuerza podría también ser beneficioso en términos de masa muscular, estado nutricional, capacidad funcional y tasa de filtración glomerular, la American Diabetes Association (ADA) considera que quizá no sea necesario restringir ningún tipo de ejercicio en personas diabéticas con enfermedad renal.
No obstante, en general, en un principio, el ejercicio debería ser de intensidad y de volumen bajos/moderados, debido a que la capacidad aeróbica y la función muscular están substancialmente reducidas. Así mismo, deberían evitarse la maniobra de Valsava en los ejercicios de fuerza y el ejercicio de alta intensidad, para prevenir el aumento excesivo de la presión arterial.
La insulina y, hasta cierto punto, las hormonas intestinales relacionadas con el metabolismo de la glucosa, se eliminan más despacio en los pacientes con alteración renal, lo mismo que sucede con los fármacos antihiperglucémicos de excreción renal.
La mayoría de los antidiabéticos orales se eliminan por el riñón (a excepción de la repaglinida y la nateglinida). Por ello, la dosis de esta medicación deberá reducirse. Además, deberá tenerse en cuenta que, en un estadio avanzado de insuficiencia renal, todas las insulinas se eliminarán más lentamente, por lo que habrá que estar prevenidos y, ante unos perfiles de actividad más prolongados, reducir las dosis.
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2. Neuropatía
Aproximadamente la mitad de todas las personas con diabetes tienen algún tipo de daño neurológico, siendo más común en quienes tienen una diabetes de larga evolución.
Una mención especial merece un tipo de neuropatía diabética periférica conocida como pie diabético.
Según la American Diabetes Association (ADA), cualquier persona con diabetes, antes y después de realizar una actividad física, debería seguir las siguientes recomendaciones:
- Ser especialmente cuidadoso con la elección del calzado (cómodo, talla correcta, etc.).
- Antes de ponerse el calzado, mirar que no haya nada que pueda causar heridas (piedras, costuras, etc.).
- Usar calcetines suaves y cambiarlos cada día, así como después de cada paseo, puesto que los calcetines sudados y sucios aumentan el riesgo de desarrollar hongos.
- Nunca caminar descalzo.
- No ducharse nunca descalzo en un vestuario público, porque esto incrementaría el riesgo de desarrollar hongos en un paciente con diabetes tipo 2 y complicación de pie diabético.
- Lavarse los pies cada día con agua caliente, jabonosa, pero sin dejar los pies en remojo, ya que esto reblandece y debilita la piel y aumenta el riesgo de infecciones.
- No lavarse los pies en agua muy caliente, ni aplicar calor de cualquier otro tipo a los pies. Así, por ejemplo, no deben ponerse botellas de agua caliente o mantas eléctricas en o alrededor de los pies, y, cuando quiera comprobarse la temperatura del agua del baño, se utilizarán las manos o los codos.
- Secarse siempre los pies, especialmente entre los dedos. No debe permitirse que los pies estén húmedos, por lo que, si fuera necesario, se utilizaría diariamente algún producto que absorbiese el exceso de humedad de la piel.
- Evitar que la piel de los pies esté deshidratada. Si se vuelve seca, debe usarse una crema hidratante, con lanolina, hasta que la sequedad desaparezca. No debe aplicarse mucha crema entre los dedos.
- Inspeccionar los pies cada día, buscando rasguños, cortes, ampollas, uñeros, callos y durezas que puedan estar presentes, aunque no se sienta ninguna molestia. Esta inspección debe hacerse se haya hecho o no ejercicio ese día.
- Acudir al médico o al podólogo para quitar callos y durezas, puesto que la mayoría de las úlceras del pie aparecen debajo de áreas de presión.
- Cortarse las uñas en línea recta.
- Comunicar al médico cualquier signo de hongos o infección.
Otra situación a considerar, dada la posibilidad de una isquemia silente, de alteraciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, es la neuropatía autonómica cardiovascular.
Los pacientes con diabetes tipo 2 que presenten este problema deberían tener la aprobación de su médico antes de comenzar la práctica de ejercicio físico.
La intensidad del ejercicio deberá prescribirse utilizando el método de la frecuencia cardíaca de reserva, esto es, el porcentaje resultante de la diferencia entre la frecuencia cardíaca máxima y la de reposo, sumada al valor de la frecuencia cardíaca de reposo.
Alrededor de un 22% de personas con diabetes tipo 2 tiene una neuropatía autonómica cardiovascular. La presencia de esta alteración dobla el riesgo de mortalidad y comporta una mayor probabilidad de isquemia miocárdica silente, hipotensión ortostática o taquicardia de reposo.
La neuropatía autonómica cardiovascular también empeora la tolerancia al ejercicio y disminuye la frecuencia cardíaca máxima.
Aunque pueden estar presentes tanto la disfunción simpática como la parasimpática, esta última habitualmente aparece antes. Una recuperación más lenta de la frecuencia cardíaca después de realizar una actividad física se asocia a mayor riesgo de mortalidad.
3. Retinopatía
No ha podido demostrarse que el ejercicio físico, aeróbico o de fuerza, pueda tener ningún efecto adverso sobre la visión, la progresión de la retinopatía diabética no proliferativa o el edema macular en pacientes diabéticos.
Sin embargo, en presencia de una retinopatía proliferativa o no proliferativa grave, el ejercicio aeróbico o de fuerza intenso podría estar contraindicado por el posible riesgo de desencadenar una hemorragia retiniana o un desprendimiento de retina.
Las actividades físicas que aumentan la presión intraocular, como el ejercicio de alta intensidad y las actividades realizadas con la cabeza hacia abajo, no son recomendables con una enfermedad proliferativa descontrolada, ni tampoco lo son los saltos o las actividades en las que pueda golpearse la cabeza, porque todas éstas aumentan el riesgo de hemorragia.
Por otro lado, no existen estudios publicados que proporcionen una orientación sobre el intervalo de tiempo apropiado entre una fotocoagulación láser y el inicio o la vuelta a la práctica de ejercicio de fuerza. Los oftalmólogos sugieren esperar de 3 a 6 meses después de la fotocoagulación láser antes de iniciar o reemprender este tipo de ejercicio.
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4. Vasculopatía
Aquellas personas que presenten una enfermedad vascular junto con diabetes tipo 2, antes de iniciar una actividad física nueva, deberían ser cuidadosamente examinadas y obtener el visto bueno del médico.
La diabetes acelera el desarrollo de la aterosclerosis, y es un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular.
Algunos pacientes con diabetes que sufren un infarto agudo de miocardio pueden no sentir ningún dolor en el pecho, y hasta un tercio de ellos podría presentar isquemia miocárdica silente.
Las alteraciones vasculares son frecuentes en la diabetes, incluso en ausencia de una enfermedad vascular manifiesta.
La disfunción endotelial podría ser una causa subyacente de muchos problemas vasculares asociados.
Además de los factores de riesgo tradicionales, la hiperglucemia, la hiperinsulinemia y el estrés oxidativo contribuyen al daño endotelial, lo que lugar a un función arterial pobre y a una mayor susceptibilidad para desarrollar aterogénesis.
Tanto el entrenamiento aeróbico como el de fuerza pueden mejorar esta función endotelial.
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