Según la definición de la Organización Mundial de la Salud, La diabetes es una enfermedad metabólica crónica que, con el tiempo, puede dañar gravemente muchos órganos y sistemas, entre ellos el corazón.1 Un elevado porcentaje de pacientes con DM sufren complicaciones cardiovasculares importantes, y especialmente frecuentes en el caso de la insuficiencia cardíaca.2-11

En España:
 

28-34%

pacientes con cardiopatía isquémica tienen DM2-5

25,6-31%

pacientes con insuficiencia cardíaca tienen DM6-8

23,5-29,5%

pacientes con fibrilación auricular tienen DM9-11

 

Pasar de una visión glucocéntrica a un enfoque más cardiológico en el manejo de los pacientes con DM2, con el objetivo de mejorar su pronóstico tanto a corto como a largo plazo, puede no resultar siempre sencillo. Por ello, te invitamos a atreverte a ponerte a prueba sobre diversos trending topics en DM2 e insuficiencia cardíaca y saber si son reales o solo una percepción.

Durante los próximos meses iremos compartiendo nuevos temas de interés para que puedas mantenerte al día sobre las nuevas evidencias, que esperamos que sean de utilidad en tu práctica clínica habitual.

 

 

 

En el estudio EMPA-REG OUTCOME®, JARDIANCE® mostró beneficios cardiovasculares y renales en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida:13-15

 

Es el único iSGLT2 que ha mostrado un beneficio significativo en la reducción del riesgo de muerte cardiovascular, de muerte por todas las causas y de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular.14,16

 

Muerte CV14
 

HR 0,62
IC 95%: (0,49; 0,77)
p<0,001

Mortalidad por todas las causas14
 

HR 0,68
IC 95%: (0,57; 0,82)
p<0,001

Hospitalización por insuficiencia cardíaca14

HR 0,65
IC 95%: (0,50; 0,85)
p=0,002


Datos incluidos en la ficha técnica13

 

JARDIANCE® mostró también en estos pacientes, una reducción del riesgo de 3P-MACE y del riesgo de nefropatía incidente o empeoramiento en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular.13-15

 

3P-MACE14
 

HR 0,86
IC 95%: (0,74; 0,99)
p=0,04

Reducción de nefropatía incidente o empeoramiento*15

HR 0,61
IC 95%: (0,53; 0,70)
p<0,001


Datos incluidos en la ficha técnica13

 

Por todo esto, empagliflozina ha sido incluida en más de 50 guías clínicas en el mundo por sus beneficios cardiovasculares en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida.17-66

 

 

Ficha técnica JARDIANCE® Ficha técnica SYNJARDY®

*Empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, duplicación del nivel de creatinina sérica, inicio de la terapia de trasplante renal o muerte por enfermedad renal) o albuminuria incidente.

3P-MACE: evento cardiovascular mayor de 3 puntos; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HR: tasa de riesgo; IC: intervalo de confianza; RRR: reducción del riesgo relativo.

 

Referencias:

  1. World Health Organization (WHO). Diabetes. Disponible en: https://www.who.int/health-topics/diabetes#tab=tab_1. Último acceso: julio 2021.
  2. Redondo A, et al. Pronóstico a largo plazo de pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y arterias coronarias sin estenosis significativa. Rev Esp. Cardiol. 2015;68:777-84.
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  9. Rodríguez-Mañero M, et al. Outcomes of a contemporary sample of patients with atrial fibrillation taking digoxin: results from the AFBAR Study. Rev Esp Cardiol. 2014;67:890-7.
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  14. Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28.
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  28. German Diabetes Guidelines (DDG). Praxisleitlinien (Diabetologie und Stoffwechsel. 2016;11(2):S117-S129.
  29. Mosenzon O, et al. Diabetes Care 2016;39(Supplement 2):S146-S153.
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  31. Latvian Diabetes Association and Latvian Association of Endocrinologists 2016.
  32. Slovakian Diabetes Society 2016. 20. Slovenian Diabetes Society 2016.
  33. Artola S. Diabetes Práctica. 2017;08(02):49-96.
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  40. National Heart Association of Malaysia (under Ministry of Health) 2017.
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  64. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2019;25(1):69-100.
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  66. Cosentino F, et al. Eur Heart J. 2019. pii: ehz486.

 

La DM2 es un factor de riesgo CV independiente del desarrollo de insuficiencia cardíaca1

La insuficiencia cardíaca y la DM2 ocurren de forma concomitante y cada una aumenta el riesgo de la otra de forma independiente.2

Los pacientes con DM2 tienen un mayor riesgo de desarrollar IC que la población general3 y, a la vez, los pacientes con IC tienen una mayor prevalencia de DM2 que los pacientes sin IC.4 Además, la diabetes predispone a la IC independientemente de la existencia o no de HTA o cardiopatía isquémica.5

 

Los pacientes con DM2 tienen un riesgo 2,5 veces mayor de desarrollar IC que los pacientes no diabéticos3

 

En un entorno de práctica clínica real aproximadamente el 40% de los pacientes con IC tienen diabetes6

 

Diabetes, obesidad e hipertensión son factores de riesgo independientes para IC1,7

 

En una cohorte nacional sueca, se evaluó la asociación entre el exceso de riesgo de muerte y de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, de acuerdo con el número de factores de riesgo dentro de objetivo, según las guías terapéuticas.8

 

271.174 pacientes con DM2 emparejados con 1.355.870 controles en función de la edad, el sexo y la región8

 

Se evaluó la muerte por cualquier causa, IAM fatal o no fatal, ACV fatal o no fatal y HIC en función del control de 5 factores de riesgo:8

 

Los resultados del estudio mostraron que los pacientes con DM2 que presentaban los cinco factores de riesgo dentro del rango objetivo presentaban poco o ningún exceso sustancial del riesgo de muerte, IAM o ACV comparado con la población general, en cambio presentaron un exceso de riesgo sustancial de hospitalización por insuficiencia cardíaca [1,45 (IC 95%: 1,34-1,57)]8*

 

Hazard ratio ajustado para los distintos parámetros según edad y número de factores de riesgo fuera de rango objetivo en pacientes con diabetes tipo 2 comparado con pacientes de grupo control.

 

 

Los hazard ratios muestran el exceso de riesgo para cada parámetro en pacientes con diabetes tipo 2 en comparación con un grupo control de la población general, según edad y número de factores de riesgo (escala de cero a cinco) fuera de objetivo de acuerdo a lo que recomiendan actualmente las guías. El análisis incluyó a pacientes con diabetes tipo 2 y controles emparejados por edad, sexo y región en Suecia.

La DM2 es un marcador de mal pronóstico para pacientes con IC, ya que incrementa el riesgo de hospitalización y muerte.2

 

Los pacientes con DM2 tienen un 75% de mayor riesgo de mortalidad CV y hospitalización por IC que aquellos que no tienen diabetes4

La presencia de DM2 en pacientes con IC les condiciona un peor pronóstico respecto a pacientes no diabéticos, tanto en términos de mortalidad como de reingresos4

 

Una vez establecida la IC, la diabetes aumenta el riesgo de hospitalización, muerte CV y muerte por cualquier causa un 35%, 34% y 28%, respectivamente.9

La diabetes se ha mostrado como un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con IC, independientemente de la fracción de eyección que presentan.10

 

Muerte CV u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con y sin diabetes según la categoría de fracción de eyección10

 

Incidencia acumulada de muerte cardiovascular u hospitalización por fallo cardiaco y mortalidad por todas las causas en pacientes diabéticos y no diabéticos basada en la fracción de eyección.

El ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME® mostró que la empagliflozina reduce el riesgo de muerte CV, HIC y muerte CV u hospitalización por IC en pacientes con DM2 y ECV establecida.11

 

Muerte CV11,12

HR 0,62
IC 95%: (0,49; 0,77)
p<0,001

Hospitalización por insuficiencia cardíaca11,12

HR 0,65
IC 95%: (0,50; 0,85)
p=0,002

Muerte CV o HIC11

HR 0,66
IC 95%: (0,55; 0,79)
p<0,001

 

En los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, empagliflozina redujo la hospitalización por fallo cardiaco y muerte cardiovascular, con un beneficio consistente tanto en pacientes con como sin insuficiencia cardiaca basal.13

*Los cinco factores de riesgo estudiados fueron: el nivel de HbA1c (valor de corte: ≥7,0%), presión arterial sistólica y diastólica (valor de corte: ≥140 mmHg para la presión arterial sistólica o ≥80 mmHg para la presión arterial diastólica), albuminuria (la presencia de microalbuminuria o macroalbuminuria), hábito tabáquico (ser fumador en el momento de ingreso al estudio) y el nivel de colesterol LDL (valor de corte: ≥97 mg/dL).

HRs se refieren al riesgo de muerte CV u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes frente a pacientes sin diabetes.

Test del valor p para superioridad.

 

ACV: accidente cerebrovascular; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HIC: hospitalización por insuficiencia cardíaca; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HR: tasa de riesgo; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ICFEP: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFER: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RRR: reducción del riesgo relativo.

 

Referencias:

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  3. Nichols GA, et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care. 2004;27(8):1879–1884.
  4. Formiga F, et al. Heart failure and diabetes: The confrontation of two major epidemics of the 21st century. Rev Clin Esp. 2020;220(2):135–138.
  5. Kannel WB, et al. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham study. Am J Cardiol. 1974;34(1):29-34.
  6. de Frutos F, et al. Management of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction after ESC 2016 Heart Failure Guidelines: The Linx Registry. ESC Heart Fail. 2020;7(1):25–35
  7. Kenchaiah S, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002;347(5):305–313.
  8. Rawshani A, et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018;379(7):633-644.
  9. Dauriz M, et al. Prognostic impact of diabetes on long-term survival outcomes in patients with heart failure: a meta-analysis. Diabetes Care. 2017;40(11):1597-1605.
  10. MacDonald MR, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the candesartan in Heart Failure: Assessment of reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. 2008;29:1377-85.
  11. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–28.
  12. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: 22 octubre 2021.
  13. Fitchett D, et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial, European Heart Journal 2016;37 (19): 1526–1534.

 

DIA0983.122021

 

La disfunción endotelial se inicia en fases precoces desde antes del diagnóstico de DM2 y de la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares.1 La DM2 acelera pues la historia natural de la aterosclerosis y de la enfermedad microvascular.2

 

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AIT: ataque isquémico transitorio.

 

Casi la mitad de los pacientes diabéticos tienen enfermedad CV subclínica.§3

§Prevalencia de enfermedad CV subclínica en 1.343 pacientes con diabetes ≥65 años en los EEUU. La enfermedad subclínica se definió previamente como cualquiera de los siguientes para los participantes que no tenían una enfermedad clínica prevalente al inicio del estudio: índice tobillo-brazo ≤0,9, grosor de la pared de la arteria carótida interna > percentil 80, grosor de la pared de la arteria carótida común > percentil 80, estenosis carotídea >25 %, anomalías importantes en el ECG (según el código de Minnesota) y un Cuestionario de Rose positivo para claudicación o angina de pecho en ausencia de diagnóstico clínico de angina de pecho o claudicación.

 

La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la enfermedad macrovascular y microvascular.4 La enfermedad renal es común entre las personas con diabetes y se asocia con un riesgo de mortalidad sustancialmente mayor:5

 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; TFG: tasa filtración glomerular.

En todos los grupos se trata de pacientes con DM2. La línea de puntos indica la mortalidad en personas sin diabetes ni enfermedad renal (grupo de referencia). Los porcentajes indican un exceso de mortalidad absoluto respecto al grupo de referencia. Gráfico extraído de Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302.

 

Los autores del estudio sugieren que las personas con diabetes y enfermedad renal sean sujeto de intervenciones terapéuticas diseñadas para reducir la enfermedad cardiovascular y la mortalidad.5

 

La reducción a tiempo de eventos CV en la DM2 sigue siendo una prioridad de las terapias farmacológicas. Esto es particularmente importante en aquellos con enfermedad CV establecida.6

 

¿Cuán pronto se podría reducir el riesgo relativo de muerte CV con JARDIANCE® en pacientes con DM2 y ECV?*6

 

 

 

 

Desliza el botón deslizante hasta donde creas que se alcanzó la significación estadística por primera vez para la reducción del riesgo relativo de muerte CV con JARDIANCE® en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®6

 

Respuesta

 

La reducción del riesgo relativo de muerte CV alcanzó significación estadística por primera vez el día 59 en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®6 (HR 0,28; IC 95%: (0,08; 0,96); p=0,0424))†6

RRR global para muerte CV: 38% (HR 0,62; IC 95%: (0,49; 0,77); p<0,0001)7

 

Time to benefit para la muerte CV†6

Análisis post hoc de datos del ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME® para sucesivos HR (IC 95%) comparando JARDIANCE® vs. placebo para muerte CV para encontrar el primer día en el que los beneficios alcanzaron significación estadística. Las HR y el IC se muestran en relación con el punto temporal para el conjunto tratado. Análisis mediante regresión de Cox para cada punto temporal hasta el punto final, con combinación de las dos dosis de JARDIANCE® frente a placebo.6

HR: tasa de riesgo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

 

 

¿Cuán pronto se podría reducir el riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca con JARDIANCE® en pacientes con DM2 y ECV?*6

 

 

 

 

Desliza el botón deslizante hasta donde creas que se alcanzó la significación estadística por primera vez para la reducción del riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca con JARDIANCE® en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®6

 

Respuesta

 

La reducción del riesgo relativo de hospitalización por IC alcanzó significación estadística por primera vez el día 17 en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME® (HR 0,10; (IC 95%: 0,01; 0,87); p=0,0372)‡6

RRR global para hospitalización por IC: 35% (HR 0,65; IC 95%: (0,50; 0,85); p=0,0017)7

 

Time to benefit para la hospitalización por IC‡6

Análisis post hoc de datos del ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME® para sucesivos HR (IC 95%) comparando JARDIANCE® vs. placebo para hospitalización por IC para encontrar el primer día en el que los beneficios alcanzaron significación estadística. Las HR y el IC se muestran en relación con el punto temporal para el conjunto tratado. Análisis mediante regresión de Cox para cada punto temporal hasta el punto final, con combinación de las dos dosis de JARDIANCE® frente a placebo.6

HR: tasa de riesgo; IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

 

Ficha técnica JARDIANCE®8

*Añadido al tratamiento de referencia en pacientes adultos con DM2 y arteriopatía coronaria, arteriopatía periférica o antecedentes de infarto de miocardio o ictus.

 

CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: tasa de riesgo; IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RRR: reducción del riesgo relativo.

 

Referencias:

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  6. Verma S, et al. Time to cardiovascular benefits of empagliflozin: a post hoc observation from the EMPA-REG OUTCOME trial. ESC Heart Fail. 2021;8(4):2603-2607.
  7. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.
  8. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: febrero 2022.

 

JAR1050.092021