El abordaje del riesgo cardiovascular en tus pacientes con DM2

TRADICIONALMENTE

Tradicionalmente, los pacientes con DM2 se han estratificado según su riesgo CV en:
 

  • prevención primaria: pacientes que no habían experimentado un evento isquémico previo.1
     


 

  • prevención secundaria: pacientes que han experimentado previamente un evento isquémico agudo (ictus, síndrome coronario agudo, arteriopatía periférica).1
     

ACTUALMENTE

No todos los pacientes en prevención secundaria tienen el mismo riesgo de eventos adversos; esto también es válido para pacientes en prevención primaria.1

Los beneficios CV de los tratamientos no dependen si el paciente requiere prevención primaria o secundaria, sino de su riesgo CV.1

El riesgo CV es un continuo y los pacientes pueden ser mejor tratados si basamos nuestras decisiones en su riesgo CV que si sólo consideramos una variable binaria (prevención primaria/secundaria).1
 

 

El continuo de la ECV (o riesgo CV) es una cadena de eventos precipitados por varios factores de riesgo CV que progresa a través de numerosas vías y procesos fisiológicos hasta el desarrollo de la etapa final, cardiopatía.2

Los sistemas cardio-renal-metabólico tienen mecanismos interconectados y comparten muchas cascadas metabólicas y de señalización, por lo que la disfunción en uno de los órganos potencia la disfunción de forma acelerada en el otro.3
 

Fisiopatología del continuo de la enfermedad cardiovascular y renal. Adaptado de Dzau VJ, et al. Circulation. 2006; 114(25):2850-2070.4

¿En qué fase de la ECV actuarías en tus pacientes con DM2?


Navega y clica sobre las distintas fase de la ECV:4-6


DM2
Hipertensión
Dislipemia
Tabaquismo
Obesidad


Disfunción endotelial
Aterosclerosis
Arteriopatía coronaria
Arteriopatía periférica
Hipertrofia del ventrículo izquierdo


Isquemia miocárdica
Trombosis coronaria
Trombosis carotídea


Infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca
Ictus
Angina

 

El tratamiento de pacientes que no estén cumpliendo sus objetivos terapéuticos no debe retrasarse,7 y es que el riesgo CV aumenta incluso durante el proceso fisiopatológico subclínico antes del diagnóstico de la DM2.8,9

En un estudio sobre la prevalencia de enfermedad CV subclínica en 1.343 pacientes con diabetes ≥65 años en los EEUU, se observó que casi la mitad de los pacientes con diabetes tiene enfermedad CV subclínica.*10

 

La enfermedad CV se puede manifestar en múltiples presentaciones: en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®, todos los pacientes tenían DM2 y ECV, pero el 35% de los pacientes presentaba arteriopatía coronaria y arteriopatía periférica sin IM e ictus previos.†11 En este estudio, la ECV se definió como:

 

Como demostró el estudio de la Emerging Risk Factors Collaboration, la comorbilidad de diabetes y ECV puede recortar hasta 12 años la esperanza de vida:‡13

Hombre, 60 años, con historial de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Categorías de riesgo CV en pacientes con diabetes.
Guías ESC 2019 de diabetes, pre-diabetes y enfermedades CV14

 


Pacientes con DM y ECV establecida u otras lesiones en órganos diana§ o tres o más factores de riesgo importantesII o DM1 de inicio temprano de larga duración (>20 años)


Pacientes con una duración de la DM ≥10 años sin lesión en órganos diana y con cualquier otro factor de riesgo adicional


Pacientes jóvenes (DM1 <35 años de edad o DM2 <50 años de edad) con una duración de la DM <10 años, sin otros factores de riesgo

Traducción no oficial

 

Un estudio de 373.185 pacientes con DM2 según las categorías de riesgo CV de las guías ESC/EASD 2019 en el ámbito de la Atención Primaria en población mediterránea mostró que:15

 

 


Un 92,95% de los pacientes con DM2 presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir eventos CV fatales¶15

 

El enfoque holístico de la DM2 que incluye la interrelación cardio-renal-metabólica se encuentra reflejado en las guías de práctica clínica14,16-23

JARDIANCE® ha mostrado beneficios cardiovasculares y renales en pacientes con DM2 y ECV establecida#24-26

 

 

Los iSGLT2 reducen el riesgo de MACE, eventos renales y de IC en pacientes con DM2 y ECV establecida o alto riesgo cardiovascular, mientras que los iDPP4 no han demostrado beneficios cardiorrenales††27

 

MACE

CGI

arGLP1

iSGLT2

iDPP4

 

Eventos renales

CGI

arGLP1

iSGLT2

iDPP4

 

Insuficiencia cardíaca

CGI

arGLP1

iSGLT2

iDPP4
 

Riesgo residual

Riesgo reducido

 

Resumen del riesgo residual (rojo) y el riesgo reducido (verde) de MACE, eventos renales (en general, un compuesto de disminución sostenida en la TFGe de al menos 50%, enfermedad renal terminal y muerte por causas renales) y hospitalización por IC en ensayos con CGI y CVOT con fármacos más recientes (arGLP1, iSGLT2, iDPP4) en la DM2.27

 

Entre los iSGLT2, JARDIANCE® ha sido el único que ha mostrado reducción del riesgo relativo de 3P-MACE y muerte CV en pacientes con DM2 y ECV establecida.28
 

 

JARDIANCE® ha mostrado un buen perfil de tolerabilidad y seguridad24,29

 

HIPOGLUCEMIAS24

La incidencia de hipoglucemia:

  • Fue similar a la de placebo cuando se añadió al tratamiento con metformina.
  • Aumentó en comparación con placebo cuando empagliflozina se añadió a una sulfonilurea o a insulina.

 

INFECCIONES GENITALES24,29

  • La frecuencia e incidencia de eventos consistentes con infecciones genitales fue mayor entre mujeres en comparación con hombres en todos los grupos de tratamiento, y fue mayor para empagliflozina que en el grupo placebo tanto en hombres como en mujeres. En la mayoría de los casos no fue necesaria la interrupción o modificación del tratamiento.

 

INFECCIONES TRACTO URINARIO24,29

  • La intensidad (leve, moderada, grave) de las infecciones del tracto urinario fue similar en pacientes tratados con empagliflozina y con placebo. Las infecciones del tracto urinario se notificaron con más frecuencia en las mujeres tratadas con empagliflozina en comparación con placebo; no hubo diferencia en el caso de los hombres.

 

OTRAS REACCIONES ADVERSAS29

  • La incidencia de fracturas óseas, carcinogenicidad del tracto urinario, insuficiencia renal, daño hepático, pancreatitis y cetoacidosis diabética no aumentó con empagliflozina en comparación con placebo en los ensayos clínicos.

 

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Beneficios cardiovasculares y renales en los pacientes con DM2 con ECV# y pacientes con IC con o sin DM2§§24,25,30-32

Buen perfil de seguridad y tolerabilidad en las distintas indicaciones estudiadas24,25,30-32

Posología simple24,30

 

*Ausencia enfermedad clínica prevalente al inicio del estudio: índice tobillo-brazo ≤0,9; grosor de la pared de la arteria carótida interna > percentil 80, grosor de la pared de la arteria carótida común >percentil 80, estenosis carotídea >25%, anomalías mayores el electrocardiograma (según el código de Minnesota) y un cuestionario positivo para claudicación o angina de pecho en ausencia de diagnóstico clínico de angina de pecho o claudicación.

Pacientes con DM2 y ECV establecida.

Hombre, 60 años, con historial de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

§Proteinuria, enfermedad renal grave (definida como TFGe <30mL/min/1,73m2), hipertrofia del ventrículo izquierdo o retinopatía.

IIEdad, hipertensión, dislipidemia, obesidad y tabaquismo.

Se utilizaron las categorías de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre diabetes y enfermedades cardiovasculares. Las tres categorías son: riesgo muy alto (riesgo de muerte CV a 10 años superior a 10%), riesgo alto (riesgo de muerte CV a 10 años entre 5 % y 10%) y riesgo moderado (riesgo de muerte CV a 10 años por debajo del 5%).

#Añadido al tratamiento de referencia en pacientes adultos con DM2 y arteriopatía coronaria, arteriopatía periférica o antecedentes de infarto de miocardio o ictus.

**Componente preespecificado de la variable microvascular secundaria: empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, duplicación del nivel de creatinina sérica, inicio de la terapia de trasplante renal o muerte por enfermedad renal) o albuminuria incidente.

††En base a metanálisis de los ensayos de seguridad cardiovascular (CVOT) que comparan iSGLT2 con arGLP1.

‡‡El tratamiento con empagliflozina proporcionó mejoras clínicamente significativas en HbA1c, glucosa plasmática en ayunas (GPA), peso corporal y presión arterial sistólica y diastólica.

§§Adultos con insuficiencia cardíaca crónica (clase II, III o IV de la NYHA) y fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%). Adultos con insuficiencia cardíaca crónica (clase II, III o IV de la NYHA) y fracción de eyección preservada (FEVI >40%).24,31,32

 

3P-MACE: compuesto de tres acontecimientos adversos cardiovasculares mayores (mortalidad CV, ictus no mortal e infarto de miocardio no mortal); AP: Atención Primaria; arGLP1: agonistas del receptor GLP1; CGI: control glucémico intensivo; CV: cardiovascular; CVOT: ensayos de resultados cardiovasculares; DM: diabetes mellitus; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; ECVA: enfermedad cardiovascular arterosclerótica ERT: enfermedad renal terminal; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; HbA1c: hemoglobina glicada; HR: tasa de riesgo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IC: insuficiencia cardíaca; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; IM: infarto de miocardio; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; NYHA: New York Heart Association; RRR: reducción del riesgo relativo; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

 

  1. Garcia-Moll X, Barrios V, Franch-Nadal J. Moving from the stratification of primary and secondary prevention of cardiovascular risk in diabetes towards a continuum of risk: need for a new paradigm. Drugs Context. 2021;10:2021-6-3.
  2. Dzau VJ, et al. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: A workshop consensus statement. Am Heart J 1991;121(4):1244-1263.
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  24. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/114930014/FT_114930014.html.
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  30. Ficha técnica Synjardy®. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1151003032/FT_1151003032.html.
  31. Packer M, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413- 1424.
  32. Anker SD, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.

 

 

PRESENTACIÓN Y PRECIOS: Jardiance 10 mg, envase de 30 comprimidos recubiertos con película: PVP+IVA: 49,31 €. Jardiance 25 mg, envase de 30 comprimidos recubiertos con película: PVP+IVA: 51,52 €.

CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Medicamento sujeto a prescripción médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. La indicación para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 no suficientemente controlada asociado a dieta y ejercicio en niños a partir de 10 años de edad está pendiente de la decisión administrativa sobre el precio y reembolso.

 
 

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