Evolución del posicionamiento de las guías y consensos de expertos para el tratamiento de la ICFEp

Los pacientes con ICFEp (FEVI ≥50%) representan más del 50% de los casos de IC, pero las opciones de tratamiento basadas en la evidencia científica para esta población han sido históricamente limitadas.1

Las opciones terapéuticas se basaban en el uso de diuréticos para reducir la congestión y mejorar los síntomas, y al tratamiento de las comorbilidades que contribuyen a la IC, como la hipertensión, la diabetes, la obesidad, y la ERC, entre otras.2,3

Con los recientes resultados favorables de los ensayos clínicos con iSGLT24,5, es cada vez más urgente un diagnóstico preciso y la implementación precoz de un tratamiento basado en guías para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con IC.1

Es por ello que las principales sociedades científicas centradas en el tratamiento de la IC se han actualizado rápidamente para recoger estas novedades en ICFEp. A continuación encontrarás cómo las recomendaciones de las guías y los consensos de expertos internacionales y nacionales han cambiado recogiendo estas novedades terapéuticas:

 

2021 EMPEROR-Preserved®
 


Clica para ver los últimos algoritmos para el tratamiento de la ICFEp:1,3,7,8,12



 

Actualización 2023 sobre las Guías ESC de 2021 referente al diagnóstico y tratamiento de la IC12

 

Traducción no oficial.

 

ACC 2023: Consenso de Expertos sobre el Manejo de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada1

 

Traducción no oficial.

*El color verde indica un tratamiento de clase 1 en las guías de práctica clínica,2 el color amarillo indica un tratamiento de clase 2a, y el color naranja indica un tratamiento de clase 2b. Los iSGLT2 reciben una indicación de clase 2a en la guía de IC de la AHA/ACC/HFSA 2022,2 pero el beneficio, ahora confirmado en 2 ensayos aleatorizados,4,5 sugiere que los iSGLT2 pueden recibir una clase de recomendación más alta en futuras guías, y por ello el recuadro está sombreado en amarillo con un borde verde.

 

Guía de práctica clínica para médicos: Cómo tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada3

Algoritmo propuesto para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

 

Traducción no oficial.

*Sin diabetes mellitus tipo 1, TFGe >20 mL/min/1,73 m2, sin antecedentes de cetoacidosis diabética. Niveles elevados de péptidos natriuréticos o con alto riesgo de hospitalización por IC o con necesidad de control adicional de la presión arterial. Niveles elevados de péptidos natriuréticos o alto riesgo de hospitalización por IC o necesidad de control adicional de la presión arterial con TFGe >30 ml/min/1,73 m2 y K <5,0 y cumplimiento de la monitorización.

 

Posicionamiento SEMERGEN en el abordaje de la insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria7

 

 

redGDPS: Árbol de decisión para el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca crónica*8

*El objetivo es completar el algoritmo entre 4-8 semanas, con la introducción de todos los fármacos indicados en cada escenario clínico. 1La comorbilidad prioriza la elección de uno u otro fármaco (véase algoritmo de insuficiencia cardiaca en el paciente con DM2 de la redGDPS). 2En FEVI entre 41 y 49 la falta de estudios condicionan un menor nivel de evidencia en las recomendaciones, respecto a valores de FEVI ≤40. 3Dada la poca evidencia disponible en pacientes con TFG <20 se recomienda valorar la interconsulta con Nefrología. 4Los nuevos quelantes del K+ (Ciclosilicato de sodio-zirconio y Patiromer cálcico) son de utilidad para reducir los niveles de K+ y permitir optimizar el tratamiento asociando los fármacos necesarios. Corregir primero posibles causas de hiperpotasemia. 5NO iniciar. Dapagliflozina se podría mantener sólo si ya lo tomaba previamente. 6Furosemida o torasemida y tiazidas en caso necesario. Sólo si se precisan para el control de la congestión, a la menor dosis necesaria, vigilando la hipotensión. En IC descompensada con sobrecarga de volumen: acetazolamida. 7Sólo dapagliflozina y empagliflozina. Empagliflozina iniciar con TFG ≥20 y dapagliflozina con TFG ≥25. 8En TFG <30, con extrema vigilancia del nivel de K+, se podrían dar a dosis máximas de 12,5 mg/24 h. 9Sólo bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol o nebivolol en ancianos, con vigilancia de la hipotensión y ritmo cardiaco. Si la FC es >75 lpm con dosis máxima tolerada, valorar Ivabradina 5 mg/12h. 10Monitorizar nivel de K+ en las primeras semanas y TFG. 11En caso de intolerancia a ARNI o IECAs. 12De primera opción en FEVI ≤40%. Precisa ajuste de dosis y vigilancia de la hipotensión, así como monitorización del nivel de K+ y TFG (no indicado en estadio final de ERC). 13De primera opción sólo si el paciente está en situación de euvolemia; en caso contrario retrasar su inicio hasta conseguir la estabilidad hemodinámica. 14La realización de un ecocardiograma es deseable en todos los pacientes con IC para determinar la FE y en función de ella elegir el tratamiento óptimo.

 

JARDIANCE® añadido al tratamiento de referencia, reduce el riesgo relativo de hospitalización por IC o muerte CV*,†,‡,4,10

HR 0,79; IC 95%: (0,69; 0,90)
p<0,001


Eficacia consistente con independencia de la FEVI y la presencia de DM2 o ERC§4


 

Los beneficios del uso de empagliflozina se observaron de forma temprana y consistente.9
 

La reducción del riesgo relativo de hospitalización por IC o muerte CV alcanzó significación estadística por primera vez el día 18 en el ensayo clínico EMPEROR-Preserved® (HR 0,41; IC 95%: (0,17; 0,99); p=0,0476)9

 

Empagliflozina también produjo una reducción significativa del total de hospitalizaciones por IC y un enlentecimiento en la tasa de descenso de la TFGe. Es importante destacar que el beneficio fue similar, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes al inicio del estudio.4,10,11

 

*Adultos con insuficiencia cardíaca crónica (clase II, III o IV de la NYHA) y fracción de eyección ligeramente reducida (FEVI 41-49%) o preservada (FEVI ≥50%).4

Tratamiento de referencia: todos los pacientes recibieron tratamientos adecuados para la insuficiencia cardíaca, e incluyó inhibidores del sistema renina-angiotensina con o sin inhibidor de neprilisina, sacubitrilo/valsartán, antagonista de los receptores de mineralocorticoides, betabloqueantes, glucósidos digitálicos, aspirina, estatinas.4

En el ensayo clínico EMPEROR-Preserved®, un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo de 5.988 pacientes con ICFEp, se evaluó la eficacia y seguridad de JARDIANCE® 10 mg (n=2.997) frente a placebo (n=2.991). En EMPEROR-Preserved®, el tratamiento con empagliflozina añadido al tratamiento de referencia redujo el riesgo relativo de hospitalizaciones por IC o muerte CV (HR 0,79; IC 95%: (0,69; 0,90); p<0,001) en adultos con IC crónica (clase II, III o IV de la NYHA) y fracción de eyección ligeramente reducida o preservada.4,10

§Resultados de los subgrupos predefinidos para el criterio de valoración primario en EMPEROR-Preserved®: DM2 a nivel basal (presencia: HR 0,79; IC 95%: (0,67; 0,94); ausencia: HR 0,78; IC 95%: (0,64; 0,95)), FEVI a nivel basal (<50%: HR 0,71; IC 95%: (0,57; 0,88); ≥50 a <60%: HR 0,80; IC 95%: (0,64; 0,99); ≥60%: HR 0,87; IC 95%: (0,69; 1,10)), ERC a nivel basal (≥60 ml/min/1,73 m2: HR 0,81; IC 95%: (0,65; 1,00); <60 ml/min/1,73 m2: HR 0,78; IC 95%: (0,66; 0,91)).9

2

 

PRESENTACIÓN Y PRECIOS: Jardiance 10 mg, envase de 30 comprimidos recubiertos con película: PVP+IVA: 49,31 €. Jardiance 25 mg, envase de 30 comprimidos recubiertos con película: PVP+IVA: 51,52 €.

CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Medicamento sujeto a prescripción médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. La indicación para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 no suficientemente controlada asociado a dieta y ejercicio en niños a partir de 10 años de edad está pendiente de la decisión administrativa sobre el precio y reembolso.

*En pacientes con IC, empagliflozina se puede iniciar y continuar hasta TFGe 20 mL/min/1,73 m2.10

ACC: American College of Cardiology; ACODs: anticoagulantes orales de acción directa; AHA: American Heart Association; ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina; ARM: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; ARNI: inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina; BB: betabloqueantes; CV: cardiovascular; DIU: diuréticos de asa; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ECG: electrocardiograma; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardíaca; FE: fracción de eyección; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HFSA: Heart Failure Society of America; HR: cociente de riesgos (hazard ratio); IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ICFElr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; NYHA: New York Heart Association; RRR: reducción del riesgo relativo; SEMERGEN: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria; SEMI: Sociedad Española de Medicina Interna; TAS: tensión arterial sistólica; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

 

  1. Kittleson MM, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023;81(18):1835-1878.
  2. Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145:e895-e1032.
  3. Desai AS, et al. How to Manage Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Practical Guidance for Clinicians. JACC Heart Fail. 2023:S2213-1779(23)00142-7.
  4. Anker SD, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461
  5. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089- 1098.
  6. Sociedad Española de Medicina Interna. Protocolo de manejo de la insuficiencia cardíaca crónica: planificación estructurada ambulatoria. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/nv_semi_protocolo-manejo-2022. pdf. Fecha de acceso: abril 2023.
  7. Castillo Moraga MJ, et al. Posicionamiento SEMERGEN en el abordaje de la insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria. Semergen. 2022;48(2):106-123.
  8. redGDPS. Árbol de decisión para el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca crónica. Disponible en: https://redgdps.org/ tratamiento-de-la-insuficiencia-cardiaca-en-el-paciente-con-dm2. Fecha de acceso: mayo 2023.
  9. Butler J, et al. Early benefit with empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction: insights from the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail. 2022;24(2):245-248.
  10. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/114930014/FT_114930014.html
  11. Supplement to: Anker SD, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021;385:1451-61
  12. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. Epub ahead of print.

 
 

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