Fake perceptions en DM2

El abordaje de la DM2 avanza acumulando evidencia científica y dejando atrás falsos mitos, creencias y percepciones. Por ello, manejar la evidencia y la práctica clínica en el abordaje de la DM2 puede ser difícil. Atrévete a desvelar las realidades y percepciones en el abordaje de la DM2 que te proponemos.

Durante los próximos meses se irán activando las siguientes percepciones o realidades para que puedas consultarlas.

 

 

 
 

Muerte CV1

 
HR 0,62
IC 95%: (0,49; 0,77)
p<0,001

 

 

La reducción del riesgo relativo de muerte CV alcanzó significación estadística por primera vez el día 59 en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®* (HR 0,28; IC 95%: (0,08; 0,96))2

 

 
 

Hospitalización por insuficiencia cardíaca1

 
HR 0,65
IC 95%: (0,50; 0,85)
p=0,002

 

 

La reducción del riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca alcanzó significación estadística por primera vez el día 17 en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®* (HR 0,10; (IC95%: 0,01; 0,87); p=0,0372)2

 

*Añadido al tratamiento de referencia en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 y CAD, PAD o antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular insuficientemente controlados.

CAD: enfermedad arterial coronaria; CV: cardiovascular, DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: tasa de riesgo; IC: intervalo de confianza; PAD: enfermedad arterial periférica; RRR: reducción del riesgo relativo.

 

Referencias:

  1. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117- 2128.
  2. Verma S, et al. 28-OR: How early after treatment initiation are the CV benefits of empagliflozin apparent? A post hoc analysis of EMPA-REG OUTCOME®. Diabetes. 2020:69(suppl 1).

La respuesta correcta es:

 

Las guías de tratamiento de la DM2 actuales recomiendan el abordaje multifactorial de los factores de riesgo CV.1,2

Las guías ESC 2019 recomiendan los siguientes objetivos terapéuticos para pacientes con DM2:1

 

 
 

PAS <130 mmHg*



HbA1c <7%

 

 

C-LDL: <100mg/dL (riesgo moderado) <70mg/dL (riesgo alto) <55 mg/dL (riesgo muy alto)

 

Inhibición plaquetaria en pacientes con riesgo CV alto/muy alto

 



Cese del hábito tabáquico



150 minutos de actividad física por semana§

 

 

Peso: buscar estabilización de peso en pacientes con sobrepeso u obesos.

 

Hábitos dietéticos: reducción de la ingesta calórica para reducir el peso corporal.

 

 

En la práctica clínica real, ¿están los factores de RCV controlados en el paciente con DM2?

En un estudio sobre el control de los factores de riesgo en la población española con DM2, se identificaron 286.791 pacientes de los cuales solo el 12,9% de los pacientes con DM2 tenían controlado simultáneamente HbA1c (≤7,0%), presión arterial (≤130/80 mmHg) y C-LDL (<130 mg/dL).3

 

Resultados de los objetivos de tratamiento individuales o combinados (prevención CV primaria y secundaria) logrados para la población total y estratificados según sexo y edad3

 



Ampliar

Los datos son porcentajes. Los objetivos del tratamiento de prevención primaria y secundaria se definieron de acuerdo con las guías locales. Los porcentajes representan sujetos del estudio con datos disponibles para cada variable. Todas las variables mostraron diferencias significativas entre sexo (p<0,005) y grupos de edad (p<0,001).

 

*En pacientes >65 años, el objetivo de PAS debe ser 130-139 mmHg.

Se pueden sugerir HbA1c <6,5% para pacientes que puedan conseguirlo sin hipoglicemias significativas ni efectos adversos del tratamiento. En pacientes ancianos, objetivos de HbA1c de <8% o ≤9% pueden ser adecuados.

Para aquellos pacientes con riesgo alto o muy alto se debe buscar al menos una reducción del 50% en los niveles de C-LDL.

§De intensidad moderada/vigorosa y combinando entrenamiento aeróbico y de resistencia.

 

C-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; RCV: riesgo cardiovascular; TGs: triglicéridos.

 

Referencias:

  1. Cosentino F, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255–323
  2. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S125– S150.
  3. Vinagre I, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):774-779.

 

Todos los pacientes de EMPA-REG OUTCOME® tenían DM2 y ECV establecida.1

La ECV establecida se definió, entre otros, como:1

 

Del total de pacientes, el 35% de los pacientes con ECV establecida no tenía historia de infarto de miocardio y/o ictus:2

Ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®1

 

 

La reducción del riesgo relativo de sufrir eventos CV con empagliflozina, en pacientes con DM2 y ECV establecida se extiende a lo largo de un amplio espectro del riesgo CV, y no se limita a aquellos pacientes con el riesgo más alto.

 

*Isquémico o hemorrágico.

Documentada por estenosis significativa, revascularización previa o revascularización en 1 arteria coronaria mayor, combinada con estenosis significativa en otra.

No posteriormente revascularizado, con una prueba de esfuerzo positiva no invasiva para isquemia o alta hospitalaria por angina inestable.

§Reducción del riesgo relativo de muerte CV, 3P-MACE, hospitalización por insuficiencia cardíaca.

 

3P-MACE: evento cardiovascular mayor de 3 puntos; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular.

 

Referencias:

  1. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117- 2128.
  2. Fitchett D, et al. Empagliflozin Reduced Mortality and Hospitalization for Heart Failure Across the Spectrum of Cardiovascular Risk in the EMPA-REG OUTCOME Trial. Circulation. 2019;139(11):1384–1395.

 

JAR0971.062021

 

¿Quién presenta un mayor riesgo de un evento cardíaco*1?

 

 

Paciente con DM2 sin enfermedad arterial coronaria

 

Paciente con enfermedad arterial coronaria sin DM2

 

 

Los pacientes diabéticos sin enfermedad arterial coronaria y los pacientes no diabéticos con enfermedad arterial coronaria mostraron un aumento similar del riesgo de un evento cardíaco adverso [AHR 1,0 (IC 95%: 0,84; 1,28), p=0,742].

 

*Los eventos cardíacos consistieron en muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal.

La presencia de DM2 fue autoidentificada por los pacientes o durante la entrevista médica correspondiente a las pautas de la American Diabetes Association del momento de estudio. La CAD fue autoinformada o determinada mediante la revisión de una historia clínica electrónica del hospital con antecedentes de infarto de miocardio previo o procedimiento de revascularización coronaria (intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de arteria coronaria).

 

AHR: tasa de riesgo ajustada; CAD: enfermedad arterial coronaria; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IC: intervalo de confianza.

 

Referencias:

  1. Morales DCV, et al. Coronary risk equivalence of diabetes assessed by SPECT-MPI. J Nucl Cardiol. 2019 Aug;26(4):1093-1102.

 

JAR0972.062021

La respuesta correcta es:

 

JARDIANCE® (empagliflozina) ha demostrado un buen perfil de tolerabilidad y seguridad.1 Además, en pacientes con DM2 y ECV establecida mostró beneficios cardiovasculares y renales.2 ¿Se observan estos mismos resultados en pacientes de edad avanzada (>75 años)?

 

En pacientes de edad avanzada (>75 años), sí se observaron beneficios CV

Un subanálisis de EMPA-REG OUTCOME® por rangos de edad, mostró que las reducciones en el riesgo de muerte CV, hospitalización por insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte CV, y riesgo de nefropatía incidente o empeoramiento con empagliflozina frente placebo en las tres categorías de edad (<65 años, 65 a <75 años y ≥75 años) fueron similares a la población general del ensayo.3

 

Muerte CV

Hospitalización por insuficiencia cardíaca

 

Hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte CV

Riesgo de nefropatía incidente o empeoramiento

 

Ver gráfico

Los efectos adversos no aumentaron entre los pacientes de edad avanzada (>75 años)

En todas las categorías de edad, los eventos adversos observados en empagliflozina reflejaron su perfil de seguridad ya descrito. Las tasas de fracturas óseas, eventos adversos renales y cetoacidosis diabética fueron similares entre empagliflozina y placebo en todas las categorías de edad.3
 

 

Fracturas óseas

Eventos adversos renales

 

Cetoacidosis diabética

 

La edad por sí misma no debería ser nunca una contraindicación para su uso, y ya existen estudios demostrando su eficacia y seguridad incluso en mayores de 75 años, aunque sí que es obligado aumentar las precauciones si se usa en pacientes de edad avanzada.*4

Formiga F, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Nov-Dec;51(6):307-308.

Los iSGLT2 son una opción terapéutica a considerar en la población anciana sin fragilidad con DM2, especialmente si presenta obesidad, hipertensión arterial y función renal conservada. Estos fármacos tienen un buen perfil de seguridad, con un muy bajo riesgo de hipoglucemias, aspecto clave en el paciente anciano.4

Formiga F, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Nov-Dec;51(6):307-308.

 

CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: tasa de riesgo; IC: insuficiencia cardíaca.

 

Referencias:

  1. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: mayo 2021.
  2. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117- 2128.
  3. Monteiro P, et al. Efficacy and safety of empagliflozin in older patients in the EMPA-REG OUTCOME® trial. Age Ageing. 2019;48(6):859–866.
  4. Formiga F, Rodríguez-Mañas L, Gómez-Huelgas R. Papel de los inhibidores SGLT2 en el paciente anciano con diabetes mellitus; debemos evitar la discriminación por razón de edad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Nov-Dec;51(6):307-308.

 

JAR1043.092021

La respuesta correcta es:

 

La nefropatía diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes y la principal causa de enfermedad renal en estado terminal en todo el mundo.1

 

“En pacientes con DM2 y ERD que no estén en HbA1c objetivo a pesar de estar en tratamiento con metformina o en aquellos que la metformina no se tolera o está contraindicada, se recomienda la utilización de un iSGLT2 con beneficios cardiovasculares y renales (siempre que la TFGe esté dentro del rango autorizado en ficha técnica).”3

“En pacientes con DM2 y ERD que estén en HbA1c objetivo en tratamiento con metformina y otros fármacos antidiabéticos, podrían beneficiarse del cambio de uno de estos agentes que no tienen beneficios cardiovasculares y renales por un iSGLT2 (en línea con las recomendaciones actuales de diabetes).”3

 

“Los pacientes con DM2 y ERC tienen un mayor riesgo de eventos CV y progresión a insuficiencia renal. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento preventivo que reducen tanto el riesgo de resultados adversos renales como CV son fundamentales. Existe evidencia sustancial que confirma que los iSGLT2 confieren beneficios CV y renales significativos en estos pacientes.”4

 

NEFROPATÍA INCIDENTE O EMPEORAMIENTO 

Análisis de Kaplan-Meier. Se muestran estimaciones de la probabilidad de una primera ocurrencia del criterio compuesto renal preespecificado de nefropatía incidente o empeoramiento.5

 

Evolución de la función renal en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME® en pacientes con DM2 y ECV establecida†,5

  • Empagliflozina condujo a una caída inicial de la TFGe (media: 3 ml/min/1,73m2) seguida de una estabilización durante el tratamiento.6
  • Después de interrumpir el fármaco de estudio, la TFGe aumentó con ambas dosis de empagliflozina en comparación con una pequeña disminución en el grupo de placebo (p<0,001 para ambas comparaciones vs. placebo).6

 

Se muestra la media ajustada de la TFGe en un periodo de 192 semanas en los pacientes tratados con empagliflozina (10 mg o 25 mg) o placebo. En el gráfico, los puntos representan la media, y las barras verticales representan la desviación estándar. La TFGe se calculó con la fórmula de la creatinina desarrollada por la CKD-EPI. Los cambios en TFGe sobre 192 semanas se basan en un análisis de medidas repetidas de modelo mixto preespecificado en pacientes que recibieron al menos una dosis de un fármaco del estudio y tuvieron una medición basal y otra durante el periodo de estudio.5

Posología de JARDIANCE®6

 

Ajuste según la función renal6

**En pacientes con DM2 y ECV establecida iniciar el tratamiento con 10 mg de empagliflozina. En pacientes con DM2 que ya estén tomando JARDIANCE® continuar con 10 mg de empagliflozina.6 ††En pacientes con DM2 y ECV establecida iniciar y mantener el tratamiento con 10 mg de empagliflozina.6 #No se recomienda empagliflozina en <30ml/min.6

 

*Se analizaron 373.185 pacientes a 31 de diciembre de 2016, con diagnóstico de diabetes tipo 2 registrados en la base de datos del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP). La enfermedad renal crónica se definió como una TFGe <60 ml/min/1,73 m2 calculada mediante la ecuación CKD-EPI y/o un cociente albumina/creatinina en orina ≥30 mg/g. La inclusión de la definición de enfermedad renal crónica se basó en la recomendación de las guías KDIGO como un método más completo para establecer los estadios de la enfermedad renal crónica.

Pacientes adultos con DM2 y arteriopatía coronaria, arteriopatía periférica o antecedentes de infarto de miocardio o ictus.

Componente preespecificado de la variable microvascular secundaria: empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, duplicación del nivel de creatinina sérica, inicio de la terapia de trasplante renal o muerte por enfermedad renal) o albuminuria incidente.

§Datos agrupados de las dosis de 10 y 25 mg de empagliflozina; se observó una reducción de magnitud similar con ambas dosis.

‡‡En pacientes con DM2, la eficacia glucémica de la empagliflozina depende de la función renal. Para la reducción del riesgo cardiovascular como tratamiento complementario del tratamiento habitual, se debe usar una dosis de 10 mg de empagliflozina una vez al día en pacientes con una TFGe inferior a60 ml/ min/1,73 m2. Debido a que la eficacia hipoglucemiante de la empagliflozina es menor en pacientes con insuficiencia renal moderada y probablemente nula en pacientes con insuficiencia renal grave, en caso de que se requiera un control glucémico adicional se debe considerar la posibilidad de añadir otros antihiperglucemiantes.

 

CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; ERD: enfermedad renal diabética; HR: tasa de riesgo; IC: intervalo de confianza; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; RRR: reducción de riesgo relativo; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

 

Referencias:

  1. Lin YC, et al. Update of pathophysiology and management of diabetic kidney disease. J Formos Med Assoc. 2018;117(8):662-675.
  2. Mata-Cases M, et al. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open 2016;9(10):e031281.
  3. Sarafidis P, et al. SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists for nephroprotection and cardioprotection in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. A consensus statement by the EURECA-m and the DIABESITY working groups of the ERA-EDTA. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(2):208-230.
  4. KDIGO Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S):S1-S115.
  5. Wanner C, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-334.
  6. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: marzo 2022.

 

JAR1271.062022

 

CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular.
 

Ficha técnica de JARDIANCE®Ficha técnica de SYNJARDY®

 

JAR1181.022022