Fake perceptions en DM2

El abordaje de la DM2 avanza acumulando evidencia científica y dejando atrás falsos mitos, creencias y percepciones. Por ello, manejar la evidencia y la práctica clínica en el abordaje de la DM2 puede ser difícil. Atrévete a desvelar las realidades y percepciones en el abordaje de la DM2 que te proponemos.

Durante los próximos meses se irán activando las siguientes percepciones o realidades para que puedas consultarlas.

 

 

 
 

Muerte CV1

 
HR 0,62
IC 95%: (0,49; 0,77)
p<0,001

 

 

La reducción del riesgo relativo de muerte CV alcanzó significación estadística por primera vez el día 59 en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®* (HR 0,28; IC 95%: (0,08; 0,96))2

 

 
 

Hospitalización por insuficiencia cardíaca1

 
HR 0,65
IC 95%: (0,50; 0,85)
p=0,002

 

 

La reducción del riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca alcanzó significación estadística por primera vez el día 17 en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®* (HR 0,10; (IC95%: 0,01; 0,87); p=0,0372)2

 

*Añadido al tratamiento de referencia en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 y CAD, PAD o antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular insuficientemente controlados.

CAD: enfermedad arterial coronaria; CV: cardiovascular, DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: tasa de riesgo; IC: intervalo de confianza; PAD: enfermedad arterial periférica; RRR: reducción del riesgo relativo.

 

Referencias:

  1. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117- 2128.
  2. Verma S, et al. 28-OR: How early after treatment initiation are the CV benefits of empagliflozin apparent? A post hoc analysis of EMPA-REG OUTCOME®. Diabetes. 2020:69(suppl 1).

La respuesta correcta es:

 

Las guías de tratamiento de la DM2 actuales recomiendan el abordaje multifactorial de los factores de riesgo CV.1,2

Las guías ESC 2019 recomiendan los siguientes objetivos terapéuticos para pacientes con DM2:1

 

 
 

PAS <130 mmHg*



HbA1c <7%

 

 

C-LDL: <100mg/dL (riesgo moderado) <70mg/dL (riesgo alto) <55 mg/dL (riesgo muy alto)

 

Inhibición plaquetaria en pacientes con riesgo CV alto/muy alto

 



Cese del hábito tabáquico



150 minutos de actividad física por semana§

 

 

Peso: buscar estabilización de peso en pacientes con sobrepeso u obesos.

 

Hábitos dietéticos: reducción de la ingesta calórica para reducir el peso corporal.

 

 

En la práctica clínica real, ¿están los factores de RCV controlados en el paciente con DM2?

En un estudio sobre el control de los factores de riesgo en la población española con DM2, se identificaron 286.791 pacientes de los cuales solo el 12,9% de los pacientes con DM2 tenían controlado simultáneamente HbA1c (≤7,0%), presión arterial (≤130/80 mmHg) y C-LDL (<130 mg/dL).3

 

Resultados de los objetivos de tratamiento individuales o combinados (prevención CV primaria y secundaria) logrados para la población total y estratificados según sexo y edad3

 



Ampliar

Los datos son porcentajes. Los objetivos del tratamiento de prevención primaria y secundaria se definieron de acuerdo con las guías locales. Los porcentajes representan sujetos del estudio con datos disponibles para cada variable. Todas las variables mostraron diferencias significativas entre sexo (p<0,005) y grupos de edad (p<0,001).

 

*En pacientes >65 años, el objetivo de PAS debe ser 130-139 mmHg.

Se pueden sugerir HbA1c <6,5% para pacientes que puedan conseguirlo sin hipoglicemias significativas ni efectos adversos del tratamiento. En pacientes ancianos, objetivos de HbA1c de <8% o ≤9% pueden ser adecuados.

Para aquellos pacientes con riesgo alto o muy alto se debe buscar al menos una reducción del 50% en los niveles de C-LDL.

§De intensidad moderada/vigorosa y combinando entrenamiento aeróbico y de resistencia.

 

C-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; RCV: riesgo cardiovascular; TGs: triglicéridos.

 

Referencias:

  1. Cosentino F, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255–323
  2. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S125– S150.
  3. Vinagre I, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):774-779.

 

Todos los pacientes de EMPA-REG OUTCOME® tenían DM2 y ECV establecida.1

La ECV establecida se definió, entre otros, como:1

 

Del total de pacientes, el 35% de los pacientes con ECV establecida no tenía historia de infarto de miocardio y/o ictus:2

Ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME®1

 

 

La reducción del riesgo relativo de sufrir eventos CV con empagliflozina, en pacientes con DM2 y ECV establecida se extiende a lo largo de un amplio espectro del riesgo CV, y no se limita a aquellos pacientes con el riesgo más alto.

 

*Isquémico o hemorrágico.

Documentada por estenosis significativa, revascularización previa o revascularización en 1 arteria coronaria mayor, combinada con estenosis significativa en otra.

No posteriormente revascularizado, con una prueba de esfuerzo positiva no invasiva para isquemia o alta hospitalaria por angina inestable.

§Reducción del riesgo relativo de muerte CV, 3P-MACE, hospitalización por insuficiencia cardíaca.

 

3P-MACE: evento cardiovascular mayor de 3 puntos; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular.

 

Referencias:

  1. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117- 2128.
  2. Fitchett D, et al. Empagliflozin Reduced Mortality and Hospitalization for Heart Failure Across the Spectrum of Cardiovascular Risk in the EMPA-REG OUTCOME Trial. Circulation. 2019;139(11):1384–1395.

 

JAR0971.062021

 

¿Quién presenta un mayor riesgo de un evento cardíaco*1?

 

 

Paciente con DM2 sin enfermedad arterial coronaria

 

Paciente con enfermedad arterial coronaria sin DM2

 

 

Los pacientes diabéticos sin enfermedad arterial coronaria y los pacientes no diabéticos con enfermedad arterial coronaria mostraron un aumento similar del riesgo de un evento cardíaco adverso [AHR 1,0 (IC 95%: 0,84; 1,28), p=0,742].

 

*Los eventos cardíacos consistieron en muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal.

La presencia de DM2 fue autoidentificada por los pacientes o durante la entrevista médica correspondiente a las pautas de la American Diabetes Association del momento de estudio. La CAD fue autoinformada o determinada mediante la revisión de una historia clínica electrónica del hospital con antecedentes de infarto de miocardio previo o procedimiento de revascularización coronaria (intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de arteria coronaria).

 

AHR: tasa de riesgo ajustada; CAD: enfermedad arterial coronaria; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IC: intervalo de confianza.

 

Referencias:

  1. Morales DCV, et al. Coronary risk equivalence of diabetes assessed by SPECT-MPI. J Nucl Cardiol. 2019 Aug;26(4):1093-1102.

 

JAR0972.062021

La respuesta correcta es:

 

JARDIANCE® (empagliflozina) ha demostrado un buen perfil de tolerabilidad y seguridad.1 Además, en pacientes con DM2 y ECV establecida mostró beneficios cardiovasculares y renales.2 ¿Se observan estos mismos resultados en pacientes de edad avanzada (>75 años)?

 

En pacientes de edad avanzada (>75 años), sí se observaron beneficios CV

Un subanálisis de EMPA-REG OUTCOME® por rangos de edad, mostró que las reducciones en el riesgo de muerte CV, hospitalización por insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte CV, y riesgo de nefropatía incidente o empeoramiento con empagliflozina frente placebo en las tres categorías de edad (<65 años, 65 a <75 años y ≥75 años) fueron similares a la población general del ensayo.3

 

Muerte CV

Hospitalización por insuficiencia cardíaca

 

Hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte CV

Riesgo de nefropatía incidente o empeoramiento

 

Ver gráfico

Los efectos adversos no aumentaron entre los pacientes de edad avanzada (>75 años)

En todas las categorías de edad, los eventos adversos observados en empagliflozina reflejaron su perfil de seguridad ya descrito. Las tasas de fracturas óseas, eventos adversos renales y cetoacidosis diabética fueron similares entre empagliflozina y placebo en todas las categorías de edad.3
 

 

Fracturas óseas

Eventos adversos renales

 

Cetoacidosis diabética

 

La edad por sí misma no debería ser nunca una contraindicación para su uso, y ya existen estudios demostrando su eficacia y seguridad incluso en mayores de 75 años, aunque sí que es obligado aumentar las precauciones si se usa en pacientes de edad avanzada.*4

Formiga F, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Nov-Dec;51(6):307-308.

Los iSGLT2 son una opción terapéutica a considerar en la población anciana sin fragilidad con DM2, especialmente si presenta obesidad, hipertensión arterial y función renal conservada. Estos fármacos tienen un buen perfil de seguridad, con un muy bajo riesgo de hipoglucemias, aspecto clave en el paciente anciano.4

Formiga F, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Nov-Dec;51(6):307-308.

 

CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: tasa de riesgo; IC: insuficiencia cardíaca.

 

Referencias:

  1. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: mayo 2021.
  2. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117- 2128.
  3. Monteiro P, et al. Efficacy and safety of empagliflozin in older patients in the EMPA-REG OUTCOME® trial. Age Ageing. 2019;48(6):859–866.
  4. Formiga F, Rodríguez-Mañas L, Gómez-Huelgas R. Papel de los inhibidores SGLT2 en el paciente anciano con diabetes mellitus; debemos evitar la discriminación por razón de edad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016 Nov-Dec;51(6):307-308.

 

JAR1043.092021

La respuesta correcta es:

 

La nefropatía diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes y la principal causa de enfermedad renal en estado terminal en todo el mundo.1

 

“En pacientes con DM2 y ERD que no estén en HbA1c objetivo a pesar de estar en tratamiento con metformina o en aquellos que la metformina no se tolera o está contraindicada, se recomienda la utilización de un iSGLT2 con beneficios cardiovasculares y renales (siempre que la TFGe esté dentro del rango autorizado en ficha técnica).”3

“En pacientes con DM2 y ERD que estén en HbA1c objetivo en tratamiento con metformina y otros fármacos antidiabéticos, podrían beneficiarse del cambio de uno de estos agentes que no tienen beneficios cardiovasculares y renales por un iSGLT2 (en línea con las recomendaciones actuales de diabetes).”3

 

“Los pacientes con DM2 y ERC tienen un mayor riesgo de eventos CV y progresión a insuficiencia renal. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento preventivo que reducen tanto el riesgo de resultados adversos renales como CV son fundamentales. Existe evidencia sustancial que confirma que los iSGLT2 confieren beneficios CV y renales significativos en estos pacientes.”4

 

NEFROPATÍA INCIDENTE O EMPEORAMIENTO 

Análisis de Kaplan-Meier. Se muestran estimaciones de la probabilidad de una primera ocurrencia del criterio compuesto renal preespecificado de nefropatía incidente o empeoramiento.5

 

Evolución de la función renal en el ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME® en pacientes con DM2 y ECV establecida†,5

  • Empagliflozina condujo a una caída inicial de la TFGe (media: 3 ml/min/1,73m2) seguida de una estabilización durante el tratamiento.6
  • Después de interrumpir el fármaco de estudio, la TFGe aumentó con ambas dosis de empagliflozina en comparación con una pequeña disminución en el grupo de placebo (p<0,001 para ambas comparaciones vs. placebo).6

 

Se muestra la media ajustada de la TFGe en un periodo de 192 semanas en los pacientes tratados con empagliflozina (10 mg o 25 mg) o placebo. En el gráfico, los puntos representan la media, y las barras verticales representan la desviación estándar. La TFGe se calculó con la fórmula de la creatinina desarrollada por la CKD-EPI. Los cambios en TFGe sobre 192 semanas se basan en un análisis de medidas repetidas de modelo mixto preespecificado en pacientes que recibieron al menos una dosis de un fármaco del estudio y tuvieron una medición basal y otra durante el periodo de estudio.5

Posología de JARDIANCE®6

 

Ajuste según la función renal6

**En pacientes con DM2 y ECV establecida iniciar el tratamiento con 10 mg de empagliflozina. En pacientes con DM2 que ya estén tomando JARDIANCE® continuar con 10 mg de empagliflozina.6 ††En pacientes con DM2 y ECV establecida iniciar y mantener el tratamiento con 10 mg de empagliflozina.6 #No se recomienda empagliflozina en <30ml/min.6

 

*Se analizaron 373.185 pacientes a 31 de diciembre de 2016, con diagnóstico de diabetes tipo 2 registrados en la base de datos del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP). La enfermedad renal crónica se definió como una TFGe <60 ml/min/1,73 m2 calculada mediante la ecuación CKD-EPI y/o un cociente albumina/creatinina en orina ≥30 mg/g. La inclusión de la definición de enfermedad renal crónica se basó en la recomendación de las guías KDIGO como un método más completo para establecer los estadios de la enfermedad renal crónica.

Pacientes adultos con DM2 y arteriopatía coronaria, arteriopatía periférica o antecedentes de infarto de miocardio o ictus.

Componente preespecificado de la variable microvascular secundaria: empeoramiento de la nefropatía (progresión a macroalbuminuria, duplicación del nivel de creatinina sérica, inicio de la terapia de trasplante renal o muerte por enfermedad renal) o albuminuria incidente.

§Datos agrupados de las dosis de 10 y 25 mg de empagliflozina; se observó una reducción de magnitud similar con ambas dosis.

‡‡En pacientes con DM2, la eficacia glucémica de la empagliflozina depende de la función renal. Para la reducción del riesgo cardiovascular como tratamiento complementario del tratamiento habitual, se debe usar una dosis de 10 mg de empagliflozina una vez al día en pacientes con una TFGe inferior a60 ml/ min/1,73 m2. Debido a que la eficacia hipoglucemiante de la empagliflozina es menor en pacientes con insuficiencia renal moderada y probablemente nula en pacientes con insuficiencia renal grave, en caso de que se requiera un control glucémico adicional se debe considerar la posibilidad de añadir otros antihiperglucemiantes.

 

CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; ERD: enfermedad renal diabética; HR: tasa de riesgo; IC: intervalo de confianza; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; RRR: reducción de riesgo relativo; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

 

Referencias:

  1. Lin YC, et al. Update of pathophysiology and management of diabetic kidney disease. J Formos Med Assoc. 2018;117(8):662-675.
  2. Mata-Cases M, et al. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open 2016;9(10):e031281.
  3. Sarafidis P, et al. SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists for nephroprotection and cardioprotection in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. A consensus statement by the EURECA-m and the DIABESITY working groups of the ERA-EDTA. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(2):208-230.
  4. KDIGO Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S):S1-S115.
  5. Wanner C, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-334.
  6. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.cardiorrenal.es/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: marzo 2022.

 

JAR1271.062022

La respuesta correcta es:

 

 

Las infecciones genitourinarias son los eventos adversos más frecuentes asociados al uso de iSGLT2, aunque tienden a ser de intensidad leve a moderada, son fácilmente manejables con un tratamiento convencional, y raramente llevan a la discontinuación del tratamiento.1-3

Una intervención temprana y una adecuada educación del paciente sobre la higiene perineal y detección de signos de alarma son factores determinantes en la prevención de estos eventos adversos y mejoran su pronóstico.4,5

¡Veamos los datos a continuación!

Los casos de infecciones genitales como moniliasis vaginal, la vulvovaginitis, la balanitis y otras se notificaron con más frecuencia en los pacientes tratados con empagliflozina que con placebo (un 4,0 % y 3,9% de casos en el grupo de empagliflozina 10 mg y 25 mg, respectivamente, frente a un 1,0% de casos notificados con placebo).6

Por otro lado, la frecuencia global de infecciones del tracto urinario notificadas fue similar en los pacientes tratados con empagliflozina 25 mg y con placebo, cerca de 7% de casos en ambos grupos, y se registró una mayor frecuencia en el grupo de empagliflozina 10 mg, un total de 8,8 % de casos notificados.6

En resumen, y respaldado por la literatura, las infecciones genitales leves son los eventos adversos más comunes en pacientes tratados con iSGLT2, mientras que el riesgo de infecciones del tracto urinario solo muestra un ligero aumento comparado con el placebo.3

Los ensayos clínicos muestran que, tanto para las infecciones genitales como para las urinarias, la mayoría de los eventos reportados fueron de intensidad leve o moderada, y menos del 1% dieron lugar a interrupción del tratamiento en todos los grupos en estudio.7

Un factor predictor para ambos tipos de infecciones, que está asociado con un mayor riesgo de padecer un nuevo episodio durante el tratamiento, son los antecedentes de infecciones crónicas o recurrentes.6,7

Y, en particular para las infecciones genitales, ser mujer incrementa dos veces más el riesgo de padecer estas infecciones durante el tratamiento.8

  • Antes de instaurar el tratamiento con empagliflozina, en aquellos pacientes con antecedentes de infecciones genitourinarias crónicas o recurrentes, se debe valorar el riesgo/beneficio para el paciente.4
  • Es también importante una correcta educación del paciente al inicio del tratamiento con JARDIANCE®, para promover una intervención temprana y proporcionar consejos prácticos de higiene de modo a prevenir posibles infecciones.4,5 En este sentido, se debe educar al paciente para:

 

Lavar y secar los órganos genitales después de micción o defecación.3

Las mujeres se deben lavar de la parte delantera a la espalda.3

Los varones no circundidados deben retraer el prepucio antes de lavarlo.3

Usar abundante agua limpia para el lavado o jabón suave si es necesario; no se debe usar desinfectante a base de alcohol.3

  • El grupo de trabajo de diabetes de la SEMG reconoce que "las infecciones genitales micóticas (...) suelen resolverse con facilidad mediante el empleo de antifúngicos tópicos".9 Además la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas reconoce que "en pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrentes, (...) se recomienda el uso de fluconazol oral 150 mg semanal durante 6 meses."10
  • Para las infecciones urinarias, el grupo de trabajo de diabetes de la SEMG reconoce que "las infecciones de las vías urinarias bajas responden bien al tratamiento con antibióticos."9
  • La gran mayoría de las infecciones genitourinarias son de naturaleza leve o moderada y responden bien al tratamiento convencional y, por lo tanto, estas no requieren la interrupción del tratamiento con iSGLT2.2.3
  • Cabe destacar que, la mayoría de los estudios con iSGLT2 han informado que la interrupción del tratamiento durante un episodio de infecciones genitourinarias no está relacionada con un mejor pronóstico.5

JARDIANCE® presenta múltiples beneficios metabólicos, cardiovasculares y renales6,11,12 para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y ECV*, mostrando un buen perfil de seguridad y tolerabilidad,7 y con una posología simple.6

El temor de las infecciones genitourinarias asociadas al tratamiento con empagliflozina no debe impedir su prescripción. En caso de que ocurran, estas suelen ser de fácil manejo y responden bien a los tratamientos convencionales.9,10 Una adecuada educación de los pacientes es esencial para su prevención.4,5

*Añadido al tratamiento de referencia en pacientes adultos con DM2 y arteriopatía coronaria, arteriopatía periférica o antecedentes de infarto de miocardio o ictus.

DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular establecida; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

 

Referencias

  1. Arakaki RF. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and genital and urinary tract infections in type 2 diabetes. Postgrad Med. 2016;128:409-17.
  2. Filippas-Ntekouan S et al. SGLT2 inhibitors: are they safe? Postgrad Med 2018; 130(1):72-82.
  3. Scheen AJ. An update on the safety of SGLT2 inhibitors. Expert Opin on Drug Saf. 2019:18;295-311.
  4. Wilding J, et al. SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes Management: Key Evidence and Implications for Clinical Practice. Diabetes Ther. 2018;9(5):1757-1773.
  5. Unnikrishnan AG, et al. Genital Infections with Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: Occurrence and Management in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2018;22(6):837-842.
  6. Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://www.alianzaporladiabetes.com/fichastecnicas/2. Fecha de consulta: octubre 2022.
  7. Kinduryte Schorling O, et al. Pooled Safety and Tolerability Analysis of Empagliflozin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Adv Ther. 2020 Aug;37(8):3463-3484.
  8. Engelhardt, K., et al. Prevention and management of genital mycotic infections in the setting of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors. Ann Pharmacother. 2021:55(4); 543-548.
  9. Fernández-Santos, Carlos Miranda, and Egocheaga Cabello, Maria Isabel. Guía Práctica de uso de los iSGLT2 en diabetes mellitus tipo 2 (https://semg.es/images/documentos/20201211_Guia_uso_isglt2_Diabetes_rev.%203.pdf) Fecha de acceso: octubre 2022.
  10. Pappas PG, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62:e1‑50.
  11. Häring HU, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized, double blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care. 2014;37(6):1650-9.
  12. Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.

 

JAR1478.092022

 

¡Vuelve pronto para descubrir más falsas percepciones en el manejo y tratamiento de la DM2!

 

CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular.
 

Ficha técnica de JARDIANCE®Ficha técnica de SYNJARDY®

 

JAR1181.022022